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1、ALI和ARDS的非機(jī)械通氣治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所王洋背景ALIARDS機(jī)械通氣策略潮氣量6ml/kg控制平臺(tái)壓高/低PEEP。。。死亡率由40%降至31%非機(jī)械通氣治療部分仍有可為ALI/ARDS非機(jī)械通氣治療液體管理藥物治療？？？？？？？肺水腫液體管理策略限制液量（限制入量、積極利尿）緩解肺水腫縮短機(jī)械通氣時(shí)間改善預(yù)后心輸出量降低降低肺外器官灌注開放補(bǔ)液FluidAndCatheterTreatmentTrial(FACTT)研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)60天內(nèi)死亡率次要終點(diǎn)脫離呼吸機(jī)天數(shù)肺外器官無(wú)功能障礙天數(shù)呼吸生理指標(biāo)7日累計(jì)限液組出
2、入量平衡開放組出入量平衡P值所有患者–136±491ml6992±502mlP<0.001休克患者2904±1008ml10,138±922mlP<0.001非休克患者?1576±519ml5287±576mlP<0.001血流動(dòng)力學(xué)和氧合平均動(dòng)脈壓、心搏出量、CI，限液組略低心率、混合靜脈氧飽和度、需應(yīng)用升壓藥百分比，兩組無(wú)差異治療中出現(xiàn)休克的比率兩組無(wú)差異（28%vs32%，P=0.29）肺損傷指數(shù)、PH、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)（P=0.07），限液組略優(yōu)，但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義生化指標(biāo)血肌酐，限液組高于開放組（P=0.06）BUN、碳酸氫根、白蛋白、血色素膠體
3、滲透壓，限液組高于開放組血Na，兩組未見(jiàn)顯著性差異安全性限液組差？？？？限液組開放組P值代堿和電解質(zhì)紊亂42例3例嚴(yán)重19例1例嚴(yán)重=0.001K≤3.0mmol/l26%22%<0.001Na≥150mmol/l25%18%=0.009HCO3>40mmol/l6%2%<0.001K≤2.5mmol/l4%3%=0.2360天生存率，兩組未見(jiàn)顯著性差異限液組改善肺功能（氧合），減少機(jī)械通氣天數(shù)，減少住ICU天數(shù)，而并不增加肺外器官功能障礙急性肺損傷且無(wú)休克患者應(yīng)限制液量FACTT結(jié)論其他液體管理策略——晶體與膠體曾有薈萃分析認(rèn)為白蛋白增加危重患者死亡率，但最
4、近的薈萃分析質(zhì)疑了此結(jié)果ATS推薦對(duì)于ALI+低蛋白血癥患者，應(yīng)用白蛋白+速尿可使危重患者受益（改善氧合、液體平衡及血流動(dòng)力學(xué)）。但死亡率兩組未見(jiàn)顯著性差異，有待進(jìn)一步觀察。其他液體管理策略——血濾CRRT理論上減輕肺水腫，濾出液體和炎性介質(zhì)（IL-6、IL-8）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支持37例成人ALI+急性腎衰患者未獲得明顯益處有待進(jìn)一步觀察ALI/ARDS的藥物治療“辛辛苦苦幾十年，效果停留在解放前”肺泡表面活性物質(zhì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和1、2期臨床試驗(yàn)證實(shí)其對(duì)由Sepsis引起的ALI有效但進(jìn)一步RCT未證實(shí)有益一項(xiàng)兒科RCT試驗(yàn)證實(shí)可改善氧合和降低死亡率NO吸入選擇性舒張肺血
5、管，改善通氣/血流比例失調(diào)幾項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)NO吸入可改善氧合和肺血流動(dòng)力學(xué)，但不降低死亡率60%患者氧合受益，但效果只持續(xù)1~2天所以NO吸入僅作為迅速改善氧合的搶救用藥，而非ALI的標(biāo)準(zhǔn)治療方案皮質(zhì)類固醇激素?zé)o論是在ALI/ARDS早期（滲出）或晚期（纖維化）使用都不降低死亡率治療量甲強(qiáng)龍可減少30天內(nèi)的機(jī)械通氣時(shí)間、休克時(shí)間和ICU治療時(shí)間，但明顯增加60天和180天死亡率。增加再次機(jī)械通氣機(jī)率（28%vs9%p=0.006）新藥——活化蛋白C可降低嚴(yán)重Sepsis的死亡率，但價(jià)格昂貴。？？一項(xiàng)權(quán)威試驗(yàn)將在2008年結(jié)束新藥——GM-CSF影響肺泡巨噬細(xì)胞，阻
6、止肺泡上皮細(xì)胞凋亡動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支持10例ALI應(yīng)用5天可改善氧合一項(xiàng)GM-CSF14天療程的試驗(yàn)正在進(jìn)行新藥——β-agonists加快肺泡內(nèi)液體清除（人離體肺和大鼠）治療新希望一項(xiàng)RCT正在試驗(yàn)中結(jié)論無(wú)休克的ALI/ARDS應(yīng)限制液量，可減少機(jī)械通氣天數(shù)，而不增加腎功能不全和休克應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)休克患者需液體復(fù)蘇結(jié)論無(wú)休克的ALI/ARDS應(yīng)限制液量，可減少機(jī)械通氣天數(shù)，而不增加腎功能不全和休克應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)休克患者需液體復(fù)蘇白蛋白+速尿可使伴有低蛋白血癥患者受益結(jié)論藥物治療尚無(wú)令人鼓舞的結(jié)果活化蛋白C、β-agonists、GM-CSF仍在試驗(yàn)階段，是治療A
7、LI/ARDS的新希望謝謝！
