ards的機械通氣治療rt培訓(xùn)

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1、ARDS的有創(chuàng)正壓通氣治療北京朝陽醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）呼吸治療師夏金根2010-4-30RT培訓(xùn)課程2病例患者，男，56歲確診急性白血病2個月，為行第3次治療化療入血液科既往無心肺疾病入院后間斷發(fā)熱，最高體溫達39℃經(jīng)痰培養(yǎng)、CT等檢查考慮“肺真菌感染”為進一步治療于2009年6月19日入我科RICU3查體：T38.5℃P104次/分R40次/分BP160/82mmHg。神清，貧血貌，半臥位，呼吸急促，無重復(fù)呼吸儲氧面罩吸氧條件下，SpO286%，雙肺可聞及少許濕羅音。給予無創(chuàng)正壓通氣，CPAP10cmH2O,FiO20.8，血

2、氣分析：pH7.446,PaCO231.9mmHg,PaO272.4mmHg，氧合指數(shù)90.5。4胸片雙肺彌漫性肺滲出影2009-6-195診斷：急性呼吸窘迫綜合征ARDS，acuterespiratorydistresssyndrome定義：是指由心源性因素以外的各種肺內(nèi)、外因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭病理特征：肺微循環(huán)通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進而導(dǎo)致肺水腫及透明膜的形成6ARDS病因ArthurPWheeler,etal.Lancet,2007,369:1553-15657ARDS的病例生理改變肺毛細血管內(nèi)皮的損傷，通透

3、性增加Ⅱ型肺泡上皮細胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性功能殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙內(nèi)科學(xué)，第五版8ARDS影像學(xué)改變9ARDS診斷依據(jù)有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫低氧血癥：ARDS氧合指數(shù)≤200胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PAWP≤18mmHg或臨床能除外心源性肺水腫10ALI與ARDSALI和ARDS是同一疾病過程的兩個階段ALI代表早期和病情相對較輕的階段ARDS代表后期病情較嚴重的階段診斷區(qū)別在于：200

4、I氧合指數(shù)≤30011病例6月20日3am，患者大便后突然出現(xiàn)大汗淋漓，HR108次/分，BP154/72mmHg，RR56次/分。無創(chuàng)正壓通氣，CPAP10cmH2O，F(xiàn)iO21.0，監(jiān)測SpO287%。立即氣管插管12ARDS氣管插管指證經(jīng)常規(guī)治療病情無好轉(zhuǎn)嚴重的氧合障礙：FiO2>50%，PaO2<60mmHg嚴重的呼吸窘迫癥狀出現(xiàn)呼吸性酸中毒13機械通氣模式的選擇A/CSIMVPSVSIMV+PSV…14選用PSV模式人機協(xié)調(diào)性較好呼吸頻數(shù)，RR56次/分煩躁15如何選擇和調(diào)節(jié)參數(shù)？16ARDS患者機械通氣的目的改善氧合和通氣PEE

5、PFiO2MAPVE緩解呼吸肌疲勞正壓通氣支持降低呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生？17呼吸機相關(guān)性肺損傷（VALI）（肺容積傷）（肺萎陷傷）（肺生物傷）（氧中毒）（氣壓傷）18VALI對肺組織的影響正常肺組織峰壓45cmH2O，5min峰壓45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:294-323.19機械通氣與VALI、MODSSlutskyAS,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1721-5.20ARDS肺組織病變特點A肺實變區(qū)；B正常肺組

6、織區(qū)（“嬰兒肺”）；C肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.21ARDS與VALIARDS是VALI的高危因素而VALI又促進ARDS病情的加重形成惡性循環(huán)22減少VALI—肺保護性通氣的實施限制潮氣量和平臺壓，避免肺容積和壓力傷潮氣量的調(diào)節(jié)應(yīng)用PEEP，減少肺萎陷傷PEEP的調(diào)節(jié)肺容積傷肺萎陷傷23肺保護性通氣策略TobinMJ.NEnglJMed,2001,344,26:1986-1996.24傳統(tǒng)通氣組肺保護性通氣組VT12m

7、l/Kg6ml/kg平臺壓不限小于40cmH2OPEEP保證最基本的氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2維持正常（35~38mmHg）允許性高碳酸肺泡復(fù)張手法無有NEnglJMed,1998,338:347-542526臨床轉(zhuǎn)歸NEnglJMed,1998,338:347-5427小潮氣量通氣NEnglJMed2000,342:1301-1308.28通氣策略的設(shè)計NEnglJMed2000,342:1301-1308.29P=0.007P<0.00130plasmaIL-6水平（第0天vs第3天）P<0.00131病死率

8、的比較NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%32ALI/ARDS患者肺保護性通氣策略的RCT研究研究例數(shù)潮氣量（ml/kgPBW）