ALI的機(jī)械通氣治療

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1、ALI的機(jī)械通氣治療復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科朱蕾P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少對(duì)循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會(huì)少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位FRC的特性氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)最少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的抑制最輕呼吸做功最少是自主呼吸和機(jī)械通氣的最佳部位高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著最多對(duì)循環(huán)功能的抑制作用

2、顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會(huì)多避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣UIP的位置跨肺壓35～50cmH2O相當(dāng)于控制通氣的Pplat35cmH2O肺容積的85～90％相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)<20ml/kgUIP的意義人工氣道機(jī)械通氣是否發(fā)生MV相關(guān)性肺損傷的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是否發(fā)生MV顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)折點(diǎn)面罩機(jī)械通氣是否顯著增加動(dòng)態(tài)死腔的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是否容易漏氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是否胃漲氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn)限制機(jī)械通氣平臺(tái)壓的最高點(diǎn)正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml正常肺P

3、-V曲線的特點(diǎn)兩段一點(diǎn)陡直段、高位平坦段和高位拐點(diǎn)陡直段容積超過2000ml提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEPPEEP=3~5cmH2OALI病例改變雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織：約30％無需機(jī)械通氣中部：陷閉肺組織：20~30%需要機(jī)械通氣后部：實(shí)變肺組織：40~50%不能機(jī)械通氣陷閉肺區(qū)吸氣期肺泡開放充滿氣體進(jìn)行氣體交換呼氣期肺泡萎陷不含氣體不能進(jìn)行氣體交換呼氣期的間歇性分流正常肺泡－毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡ALI－早期肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺泡結(jié)構(gòu)存在間質(zhì)輕度水腫－輕微影響氣體交換肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部ALI－間質(zhì)水腫期肺泡毛細(xì)血管膜損傷

4、間質(zhì)明顯水腫，呼氣期肺泡受壓萎陷顯著影響氣體交換肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部ALI－實(shí)變肺泡肺泡毛細(xì)血管膜和表面活性物質(zhì)損傷間質(zhì)、肺泡明顯水腫、肺泡內(nèi)無氣體顯著影響氣體交換肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部肺水腫－間質(zhì)水腫早期肺泡毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)完整間質(zhì)輕度水腫、不影響氣體交換－氣急咳嗽肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部肺水腫－間質(zhì)肺泡水腫期肺泡毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)完整肺泡進(jìn)入液體，氣水混合，明顯影響氣體交換肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部ALI和肺水腫的區(qū)別項(xiàng)目ALI肺水腫肺泡毛細(xì)血管膜損傷完整肺泡含氣量無或非常少大量痰液無或少量大量泡沫痰肺底部濕羅音無或少量大量陷閉肺區(qū)的特點(diǎn)間歇性分流切變力損傷肺循環(huán)阻力增加分流實(shí)變區(qū)：持續(xù)性

5、陷閉區(qū)：間歇性頑固性嚴(yán)重低氧血癥切變力直線運(yùn)動(dòng)曲線運(yùn)動(dòng)法向力法向力＝跨肺壓切變力＝△V/△t肺循環(huán)阻力增加陷閉區(qū)和實(shí)變區(qū)：靜脈血反射性肺血管收縮肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈壓力增加P－V曲線FRCNALIUIPLIP通氣壓力的選擇－定壓通氣維持適當(dāng)?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循環(huán)阻力減少切變力損傷控制高壓低于UIP小于35cmH2O正常肺陡直段的容量實(shí)際TLC=1/3預(yù)計(jì)TLCFRC降低陡直段容量約1250ml呼吸形式適當(dāng)潮氣量：正常8～12ml/kg高流速快：控制通氣25～30次/min自主呼吸<40次/min吸呼氣時(shí)間比：1

6、:1.5左右允許性高碳酸血癥(PHC)pHtCSFintracellular通氣模式首選自主性模式：PSV或PAV可用于多數(shù)患者指令性模式：定壓為主低氧血癥較嚴(yán)重的患者反比通氣：低壓為主頑固性低氧血癥BIPAP通氣可取代指令性通氣和反比通氣呼吸機(jī)聯(lián)接方式無創(chuàng)性經(jīng)(鼻)面罩通氣非感染因素誘發(fā)者氣管插管機(jī)械通氣感染因素誘發(fā)者采取PHC的患者無創(chuàng)性通氣無效的患者氣管切開機(jī)械通氣插管超過或預(yù)計(jì)超過1周者ARDS治療的最終目的維持組織的足夠的氧供適當(dāng)?shù)难鹾?SaO290%)足夠的血紅蛋白(100~140g/L)適當(dāng)?shù)挠行а萘?白蛋白)適當(dāng)?shù)男妮敵隽?合適的MV)避免MV對(duì)肺組織的進(jìn)

7、一步損傷利尿是否減輕ARDS的肺水腫不能減輕肺組織水腫僅能導(dǎo)致正常組織脫水降低血容量和組織供氧臨時(shí)應(yīng)用或用于合并血容量增加的情況激素的應(yīng)用適應(yīng)癥直接損傷非感染性間接損傷暫時(shí)緩解感染性損傷的癥狀使用方法大劑量短療程