浸潤(rùn)性膀胱癌的外科治療現(xiàn)狀

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1、浸潤(rùn)性膀胱癌的外科治療現(xiàn)狀［摘要］浸潤(rùn)性膀胱癌惡性程度高，治療較復(fù)雜，目前仍以外科治療為主，根據(jù)不同的外科治療方式分為腔內(nèi)經(jīng)尿道切除（TURBt）和開(kāi)放手術(shù)，其中開(kāi)放手術(shù)又可分為膀胱部分切除術(shù)和膀胱根治性切除尿流改道術(shù)。近年髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合TURBt治療膀胱癌的興起，已可取代大部分適于做膀胱部分切除術(shù)的病例。膀胱根治性切除術(shù)仍是大多數(shù)浸潤(rùn)性膀胱癌的首選方法，隨著手術(shù)技巧的不斷提高及設(shè)備的不斷改進(jìn)，出現(xiàn)了保留性功能的膀胱根治性切除術(shù)、腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)等新的術(shù)式，尿流改道術(shù)也更加合理，患者的術(shù)后生活質(zhì)量得到了很大的改善。［關(guān)鍵詞］膀胱癌；浸潤(rùn)性；外科治療膀胱癌是泌尿生殖系

2、統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，臨床上把膀胱癌分為表淺性膀胱癌(Ta～1及原位癌Tis)和浸潤(rùn)性膀胱癌(T2～4)兩大類(lèi)，浸潤(rùn)性膀胱癌惡性程度高，較易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，病死率較高，治療較復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高［1］。近年來(lái)浸潤(rùn)性膀胱癌的外科治療有很大進(jìn)展，療效有很大提高，目前對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌(invasivebladdercancer，IBC)的治療除了部分T2期膀胱癌行膀胱部分切除或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)外，大多采用根治性全膀胱切除術(shù)［2］。在如何提高其療效方面，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都做了研究和報(bào)道?，F(xiàn)對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌的外科治療方法綜述如下。1腔內(nèi)經(jīng)尿道切除TURBt具有損傷輕、患者痛苦小、住院時(shí)間

3、短、并發(fā)癥少、病死率低、可重復(fù)施行、且對(duì)膀胱功能無(wú)影響等特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，作為淺表性膀胱癌首選治療，但不主張單獨(dú)應(yīng)用于大多數(shù)浸潤(rùn)性膀胱癌，仍可用于淺層肌肉浸潤(rùn)的較小膀胱腫瘤。一般認(rèn)為淺表腫瘤（Tis、Ta、T1）大多可行TURBt，部分分化良好、局限的腫瘤也可行TURBt。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純的TURBt已逐漸被綜合性治療所代替，而且一些輔助性的治療也使得TURBt應(yīng)用范圍更加廣泛。值得一提的是，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合TURBt治療膀胱癌，20世紀(jì)80年代國(guó)外曾報(bào)道應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)控制嚴(yán)重膀胱出血。近年來(lái)，此項(xiàng)技術(shù)已日益被臨床所接受，其適應(yīng)證更為廣泛。許多學(xué)者認(rèn)為

4、，即使T2期以下分化較好的淺表膀胱腫瘤行TURBt后，也多在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，3年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)60%，甚至到90%，且切除膀胱標(biāo)本可有腫瘤殘留。國(guó)內(nèi)學(xué)者從超微結(jié)構(gòu)的病理學(xué)觀察研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前動(dòng)脈灌注化療不僅使癌細(xì)胞的生物膜系統(tǒng)遭受破壞，蛋白合成發(fā)生障礙，酶系統(tǒng)受到損害，而且也使腫瘤間質(zhì)同時(shí)出現(xiàn)血管減少，腫瘤內(nèi)供血障礙，促使腫瘤細(xì)胞壞死。姚啟盛等［3］認(rèn)為T(mén)URBt聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈化療療效滿(mǎn)意，副作用小，患者生活質(zhì)量高，特別對(duì)于高齡晚期膀胱癌患者不能或不愿行膀胱全切除術(shù)者，不失為有效的治療方法。TURBt前做髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞還有減少術(shù)中出血及手術(shù)危險(xiǎn)性，減少癌細(xì)胞播散和轉(zhuǎn)移;使較大的瘤體明顯縮小

5、，從而增加了TURBt的切除率，擴(kuò)大了TURBt的手術(shù)范圍。國(guó)內(nèi)報(bào)道經(jīng)術(shù)前栓塞化療TURBt組的3年復(fù)發(fā)率明顯低于單純TURBt，很多學(xué)者認(rèn)為此種聯(lián)合治療方法可取代膀胱部分切除術(shù)，對(duì)減少膀胱部分切除的次數(shù)，保留膀胱及其生理功能有一定意義。2開(kāi)放手術(shù)2.1膀胱部分切除術(shù)膀胱部分切除術(shù)至今已有100多年歷史，由于具有保留正常排尿和陰莖勃起功能的優(yōu)點(diǎn)，在我國(guó)應(yīng)用較普遍，尤其是缺乏腔內(nèi)手術(shù)設(shè)備的基層醫(yī)院，但在西方國(guó)家膀胱部分切除術(shù)用于治療膀胱癌的指征十分嚴(yán)格，造成這種差異的原因：一方面是由于受經(jīng)尿道電切術(shù)設(shè)備及技術(shù)水平的限制，一部分本來(lái)可采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療的而進(jìn)行了膀胱部分切除術(shù);另一

6、方面是由于術(shù)前對(duì)腫瘤分期的不合理，致使一部分本應(yīng)行根治性膀胱切除術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌也進(jìn)行了膀胱部分切除術(shù)?？傮w上大約只有10%～15%浸潤(rùn)性膀胱癌適合膀胱部分切除術(shù)［1］。隨著膀胱全切術(shù)后尿流改道術(shù)式的不斷改進(jìn)以及對(duì)涉及性功能的血管神經(jīng)的解剖關(guān)系的深入了解，膀胱部分切除術(shù)的應(yīng)用在逐漸減少。特別是近幾年術(shù)前栓塞化療TURBt的興起，很多學(xué)者認(rèn)為此種聯(lián)合治療方法可取代膀胱部分切除術(shù)，但對(duì)于我國(guó)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的狀況以及膀胱腔內(nèi)灌注局部化療的發(fā)展，該術(shù)式仍具有實(shí)用價(jià)值。如何降低膀胱部分切除術(shù)后的復(fù)發(fā)是關(guān)鍵，首先必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，膀胱部分切除術(shù)治療浸潤(rùn)性膀胱癌的選擇標(biāo)準(zhǔn)，包括原發(fā)性單個(gè)腫瘤，

7、位于膀胱頂部，無(wú)伴發(fā)原位癌及前列腺部尿道活檢陰性等。對(duì)復(fù)發(fā)病例是否再行膀胱部分切除術(shù)尚無(wú)一致意見(jiàn)，但復(fù)發(fā)病例腫瘤多不在原發(fā)部位，而是從膀胱其他處再次生長(zhǎng)，故應(yīng)當(dāng)區(qū)分復(fù)發(fā)與再發(fā)，認(rèn)為復(fù)發(fā)者不宜再行部分切除，而再發(fā)者則可以考慮。膀胱腔內(nèi)灌注局部化療減少術(shù)后復(fù)發(fā)效果肯定，包括術(shù)前術(shù)后的灌注。王平等［4］研究認(rèn)為膀胱灌洗化療能殺傷脫落的可能種植的癌細(xì)胞，基礎(chǔ)研究也表明化療藥物對(duì)體外培養(yǎng)的瘤細(xì)胞作用顯著。故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為預(yù)先膀胱內(nèi)灌注化療藥物，能有效預(yù)防切開(kāi)膀胱時(shí)帶有脫落腫瘤細(xì)胞的溢液對(duì)切