保留棘突韌帶全椎板切除治療椎管內(nèi)占位病變

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1、保留棘突韌帶全椎板切除治療椎管內(nèi)占位病變【摘要】目的探討通過保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的全椎板切除術(shù)治療椎管內(nèi)占位病變的可行性及優(yōu)越性。方法通過保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的全椎板切除術(shù)治療椎管內(nèi)占位病變患者42例，觀察術(shù)中病變切除情況和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果手術(shù)均完整切除病變，無一例加重神經(jīng)損傷。術(shù)前有頸、背、腰或腰骶部痛的病例，術(shù)后疼痛癥狀消失。35例獲3個月～7年隨訪，按ASIA截癱分級標(biāo)準(zhǔn)，截癱完全恢復(fù)的有26例，由A級恢復(fù)至C級1例，由B級恢復(fù)至D級1例，由C級恢復(fù)至D級5例，未恢復(fù)2例，未發(fā)現(xiàn)有重新出現(xiàn)頸、背、腰、腰骶部疼痛、下肢麻痛或

2、癱瘓加重者。結(jié)論該術(shù)式對椎管顯露充分，能處理各種椎管內(nèi)占位病變，保留了棘突、棘間韌帶和棘上韌帶等棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，對脊柱后部結(jié)構(gòu)損傷少，保持了脊柱的穩(wěn)定，避免術(shù)后出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)和醫(yī)源性椎管狹窄，是治療椎管內(nèi)占位病變較好的術(shù)式?！娟P(guān)鍵詞】椎板切除術(shù)占位性病變椎管保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的全椎板切除術(shù)是近年來治療腰椎管狹窄癥的較新術(shù)式，該術(shù)式保留了棘突、棘間韌帶和棘上韌帶等棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，對脊柱后部結(jié)構(gòu)損傷少，保持了脊柱的穩(wěn)定，避免術(shù)后出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)和醫(yī)源性椎管狹窄，是較好的術(shù)式。我科將該術(shù)式用來治療椎管內(nèi)占位病變42例，療效滿意，報道如下

3、。1臨床資料1.1一般資料本組共42例，男19例，女23例；年齡8～69歲，平均43歲。病程最短5d，最長6年，平均11個月。其中神經(jīng)鞘瘤20例，神經(jīng)纖維瘤5例，脊膜瘤3例，血管瘤、室管膜瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫各2例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤、肺癌轉(zhuǎn)移瘤、滑膜黑色素細(xì)胞瘤、結(jié)核性肉芽腫、炎性肉芽腫、硬膜外囊腫和血腫各1例。有頸、背、腰或腰骶部疼痛癥狀者23例，有下肢痛癥狀者13例，患處有壓痛或叩擊痛者27例。按ASIA截癱分級標(biāo)準(zhǔn)，A級4例，B級2例，C級14例，D級17例，E級5例。1.2影像學(xué)檢查所有病例X線片均無明顯的椎管或椎間孔擴(kuò)大

4、，也無椎體后緣前凹或椎弓根內(nèi)緣變平等異常表現(xiàn)。全部病例MRI檢查均顯示有椎管內(nèi)占位病變，并顯示出病變的形態(tài)、節(jié)段、部位、脊髓受壓程度以及占位病變與脊髓的位置關(guān)系。病變在頸胸段2例，胸段19例，胸腰段5例，腰段13例，腰骶段3例。病變占據(jù)1個節(jié)段者有11例，2節(jié)段18例，3節(jié)段6例，4節(jié)段3例，5節(jié)段3例，6節(jié)段1例。1.3手術(shù)方法將一側(cè)骶棘肌從棘突和椎板上剝離，顯露一側(cè)椎板。用咬骨鉗從棘突根部將其咬斷，不切斷韌帶，把棘突、棘間韌帶、棘上韌帶連同對側(cè)骶棘肌拉向?qū)?cè)(如拉開困難可多咬斷一節(jié)棘突)，顯露另一側(cè)椎板。咬除與病變節(jié)段相對應(yīng)的

5、雙側(cè)椎板，顯露椎管及硬脊膜囊。1.4治療效果所有病例術(shù)中均完整切除病變，無一例加重神經(jīng)損傷。術(shù)前有頸、背、腰或腰骶部痛的病例，術(shù)后癥狀消失。35例獲3個月～7年隨訪，截癱完全恢復(fù)的有26例，由A級恢復(fù)至C級1例，由B級恢復(fù)至D級1例，由C級恢復(fù)至D級5例，未恢復(fù)2例，未發(fā)現(xiàn)有重新出現(xiàn)頸、背、腰、腰骶部疼痛、下肢麻痛或癱瘓加重者。2討論對于椎管內(nèi)占位病變，以往強(qiáng)調(diào)能徹底切除病變和不損傷脊髓，但對維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性則考慮不足。因全椎板切除術(shù)對椎管顯露最充分，故全椎板切除術(shù)成為治療椎管內(nèi)占位病變的傳統(tǒng)術(shù)式。但全椎板切除術(shù)切除了棘突、棘間韌

6、帶和雙側(cè)椎板等脊柱后部結(jié)構(gòu)，術(shù)后可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)或醫(yī)源性椎管狹窄，而出現(xiàn)頑固的腰背痛或下肢麻木癥狀。為避免破壞脊柱后部結(jié)構(gòu)，近年來有較多用半椎板切除術(shù)來治療椎管內(nèi)占位病變的報道。但半椎板切除對椎管及硬脊膜囊顯露有限，多用于病變較小或病變偏向椎管一側(cè)的病例。如病變較大，則手術(shù)困難，且損傷脊髓或馬尾神經(jīng)的風(fēng)險增大。另有用帶蒂椎板棘突原位回植固定重建椎管來治療椎管內(nèi)腫瘤的報道［1］，但該手術(shù)方法較復(fù)雜，椎板棘突因雙側(cè)骶棘肌被剝離而血供受損，可能形成死骨；另外還切斷一側(cè)的棘上及棘間韌帶，雖最后將其縫合，但其強(qiáng)度仍不可避免會受影響。保留棘突韌

7、帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的全椎板切除術(shù)是近年來用來治療腰椎管狹窄癥的較新術(shù)式［2～3］。棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)承擔(dān)脊柱在屈曲時的大部分張力載荷，如該結(jié)構(gòu)受到破壞，正常的屈曲活動即可使脊柱產(chǎn)生后凸畸形，因此該結(jié)構(gòu)在維持脊柱的穩(wěn)定性上起重要作用。該術(shù)式從一側(cè)將棘突、棘間韌帶、棘上韌帶連同對側(cè)骶棘肌一起拉向?qū)?cè)，因?qū)?cè)骶棘肌與棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)未剝離，故棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的血供不受影響。而從雙側(cè)剝離骶棘肌的保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的術(shù)式，因與雙側(cè)骶棘肌分離，棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的血供受損，故其強(qiáng)度將降低，影響脊柱穩(wěn)定。因棘上及棘間韌帶未切斷，可防止棘突塌陷而壓迫脊髓。

8、棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的存留，防止或減少了椎板切除膜的形成，避免出現(xiàn)醫(yī)源性椎管狹窄?？傊?，該術(shù)式保留了棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，避免出現(xiàn)術(shù)后脊柱不穩(wěn)和醫(yī)源性椎管狹窄，同時保留了傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)顯露充分的優(yōu)點，故將該術(shù)式用于椎管內(nèi)占位病變是完全可行和必要的，但將該