乳腺癌新輔助化療的共識與爭議

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1、乳腺癌新輔助化療的共識與爭議【摘要】局部進(jìn)展期乳腺癌經(jīng)過新輔助化療可以提高切除率和增加保乳機(jī)會(huì)，對于可手術(shù)乳腺癌患者新輔助化療和術(shù)后輔助化療生存期相似，而新輔助化療達(dá)到病理完全緩解（pCR）患者的生存期則明顯提高。新輔助化療宜選擇含蒽環(huán)類、紫杉類等術(shù)后輔助化療有效的方案，療程為4~6個(gè)周期。此外，新輔助化療還存在眾多的分歧和爭議，主要是完全緩解率低、無術(shù)前療效評價(jià)確切的方法、缺少療效和生存預(yù)測和監(jiān)測手段、不能個(gè)體化選擇新輔助化療等。即使這樣，一些臨床、病理和分子指標(biāo)對于選擇新輔助化療、提高pCR率、改善生存有一定的指導(dǎo)意義，外周血檢測和RNA、組織芯片技術(shù)可能是新輔助化療個(gè)體化應(yīng)用研究的方向

2、?！娟P(guān)鍵詞】乳腺腫瘤乳腺癌術(shù)前化療(preoperativechemotherapy)開展于20世紀(jì)70年代，Haagensen和Stout最早提出了新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy）這一概念，當(dāng)初是作為不可手術(shù)局部進(jìn)展期乳腺癌的誘導(dǎo)化療（inducedchemotherapy）或起始化療(initialchemotherapy,primarychemotherapy)，特別是2001年NSABPB-18大型隨機(jī)臨床研究結(jié)果顯示術(shù)前化療療效至少與術(shù)后輔助化療一致，并發(fā)現(xiàn)許多原本不可手術(shù)患者術(shù)前化療后接受了手術(shù)治療，明顯改善了生存期[1]。新輔助化療已經(jīng)成為乳腺癌多學(xué)

3、科綜合治療的主要部分。因此，后來開展的更多新輔助化療研究主要包括了可手術(shù)乳腺癌，盡管其命名一直存在爭議，但習(xí)慣上更多使用新輔助化療一詞，其次是術(shù)前化療。2004年9月在德國更新了2003年出版的新輔助化療全球?qū)＜矣懻摴沧R，確定了仍沿用neoadjuvantsystemicchemotherapy(NST)一詞，而且新輔助化療著重討論的是可手術(shù)乳腺癌[2]。由于系統(tǒng)開展新輔助化療臨床研究僅僅不到10年的時(shí)間，對于新輔助化療適應(yīng)的對象、化療方案、療程、療效評價(jià)方法與指標(biāo)等均沒有統(tǒng)一，也使研究結(jié)果參差不齊、可比性差，很多觀念上仍存在較大爭議[3]。1新輔助化療作用比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，新輔助化療確實(shí)

4、能夠使乳腺癌患者臨床分期降低，臨床總體療效達(dá)到60%～90%，只有5%患者在治療期間可能進(jìn)展，這使乳腺癌患者的保乳機(jī)會(huì)明顯增加。此外，新輔助化療還能使3%～30%的患者達(dá)到病理完全緩解（pCR），化療聯(lián)合赫賽汀方案對HER-2過表達(dá)患者pCR達(dá)到50%左右，而且臨床研究也一致證實(shí)病理完全緩解患者的生存期明顯提高。NSABPB-18[1]研究發(fā)現(xiàn)新輔助化療和術(shù)后輔助化療的無病生存期（DFS）和總生存期（OS）并無明顯差異，但是新輔助化療組中pCR患者的DFS和OS明顯較其他所有患者長，隨訪9年后發(fā)現(xiàn)pCR患者的DFS和OS分別為85%和75%，而手術(shù)后有腫瘤殘留的患者DFS和OS分別為73%和

5、58%。NSABPB-27比較了新輔助化療AC和AC→docetaxel以及AC新輔助化療+術(shù)后輔助docetaxel治療，發(fā)現(xiàn)pCR患者的生存明顯延長，HR為0.33（P＜0.0001）[4]。而且專家一致認(rèn)為pCR的定義是手術(shù)切除標(biāo)本中原發(fā)灶和腋下淋巴結(jié)（ALN）同時(shí)均無浸潤性癌殘留。但是，也有發(fā)現(xiàn)新輔助化療對部分患者療效不理想，主要是激素受體陽性、浸潤性小葉癌（ILC）等類型，一些早期患者如果新輔助化療不敏感而療程過長有延誤手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。正是這個(gè)原因使部分醫(yī)師和患者在開展新輔助化療過程中過于保守，常常不足4個(gè)療程就進(jìn)行手術(shù)治療，這種情況下pCR率一般在10%以下，因此如何正確評價(jià)和預(yù)

6、測新輔助化療效果成為爭論的焦點(diǎn)。2新輔助化療方案與療程根據(jù)美國NC最新指南，目前輔助化療的有效方案均可作為新輔助化療方案，主要是含蒽環(huán)類和（或）紫杉類的2～3聯(lián)方案。比較常用的方案有含蒽環(huán)類的二聯(lián)或三聯(lián)方案，如AC（阿霉素與環(huán)磷酰胺）或EC（表阿霉素與環(huán)磷酰胺）以及FAC或FEC，近年來認(rèn)為聯(lián)合紫杉類（paclitaxel或docetaxel）等無交叉耐藥的方案可能增加療效，主要是AC或EC序貫紫杉類單藥或三聯(lián)（TAC或TEC），總的臨床研究結(jié)果顯示，蒽環(huán)類基礎(chǔ)上加上紫杉類大概能提高pCR率6%～16%[2,3,5]。如NSABPB-27中AC→D組比較AC組，臨床完全緩解（cCR）率（63

7、%vs.40%）、總有效率（91%vs.86%）和pCR率（26%vs.14%）均有所提高[4,6]。但是，臨床研究結(jié)果顯示蒽環(huán)類方案加紫杉類方案在改善生存方面并不令人滿意，因此對是否加紫杉類仍存在分歧。但是，Aberdeen報(bào)道CVAP×4個(gè)療程方案有效的患者序貫單藥多西他賽（docetaxel）4個(gè)療程比繼續(xù)CVAP×4個(gè)療程的pCR率明顯提高（30.8%vs.15.4%），而且3年DFS和OS也明顯改善