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1、乳腺癌的新輔助化療專題討論9/3/2021新輔助化療的含義新輔助化療的適應(yīng)癥新輔助化療對(duì)象的優(yōu)先選擇新輔助化療的使用依據(jù)新輔助化療的優(yōu)缺點(diǎn)新輔助化療的化療前準(zhǔn)備新輔助化療的方案和療程新輔助化療的療效評(píng)估新輔助化療對(duì)腫瘤ER、PR的影響新輔助化療與保乳的關(guān)系尚存的疑惑討論內(nèi)容新輔助化療(NAC)的含義指對(duì)非轉(zhuǎn)移性的腫瘤在局部治療前進(jìn)行的全身性的、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性藥物治療，又稱術(shù)前化療、首次化療和誘導(dǎo)化療。新輔助化療適應(yīng)癥NAC最初用于局部晚期乳腺癌(LABC)和炎性乳腺癌(IBC),其后擴(kuò)展到對(duì)腫瘤較大(直
2、徑>3cm)的可手術(shù)的乳腺癌。臨床上腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移以及有任何其他復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素的可手術(shù)乳腺癌。目前，新輔助化療已成為局部晚期乳癌治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。新輔助化療對(duì)象的優(yōu)先選擇原發(fā)腫瘤大小，以小的較大的為好；腫瘤分級(jí)，以高的比低的為好；多藥耐藥表型，以低的比高的為好；雌激素受體表達(dá)，陰性的比陽性的好；Her-2/neu表達(dá)，對(duì)阿霉素的依賴性高的比低的好，對(duì)米托蒽醌的依賴性低的比高的好。NAC的使用依據(jù)提出微轉(zhuǎn)移灶和衛(wèi)星灶不穩(wěn)態(tài)概念現(xiàn)已公認(rèn)乳腺癌不僅是一個(gè)局部病灶,而更是一個(gè)全身性疾病。很多所謂早期乳腺
3、癌病灶,有些已伴有遠(yuǎn)處或全身轉(zhuǎn)移灶。臨床確診患者有5％－15％有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤直徑為2-3cm時(shí)，具有腋窩淋巴腫大潛在危險(xiǎn)性大于60％，而遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性超過50％。最終導(dǎo)致失敗的是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，潛在患者體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，往往成為致死的隱患。NAC的使用依據(jù)腫瘤休眠(tumordormacy)原發(fā)乳腺癌腫出現(xiàn)后，轉(zhuǎn)移灶可在幾個(gè)月甚至幾年內(nèi)保持無臨床癥狀而不被發(fā)現(xiàn)，這種休眠腫瘤之所以不生長，是由于腫瘤細(xì)胞的增殖和凋亡取得了平衡。有資料表現(xiàn)當(dāng)腫瘤的增殖被同等速度的死亡所平衡時(shí)，轉(zhuǎn)移灶就處于休眠狀態(tài)。NAC能
4、抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)凋亡，使癌細(xì)胞凋亡/增殖比率上升。血管生成抑制因子控制轉(zhuǎn)移灶的生長也是通過間接增加腫瘤細(xì)胞凋亡的作用。NAC的使用依據(jù)降低腫瘤分期新輔助化療可降低腫瘤分期，使原不能手術(shù)切除的腫瘤轉(zhuǎn)化為能手術(shù)切除。臨床上常見乳腺癌腫瘤縮小，局部區(qū)域性病灶控制，有的較小腫瘤甚可獲得選用保留乳腺型手術(shù)的機(jī)會(huì)。NAC的優(yōu)缺點(diǎn)提供盡可能早的系統(tǒng)性治療，使腫瘤遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶得到更早更有效治療。原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)得到降解，原本不能手術(shù)的腫瘤得以進(jìn)行根治手術(shù)，原本不能保乳的腫瘤得以行保乳根治術(shù)。提供寶貴的體內(nèi)腫
5、瘤化療敏感性的信息，為術(shù)后輔化療方案選擇提供依據(jù)。抑制術(shù)中腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移活性和術(shù)后微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞的快速增長。優(yōu)點(diǎn)可使細(xì)胞毒性藥物通過完整的腫瘤血管到達(dá)腫瘤的內(nèi)部，避免手術(shù)后腫瘤血管床破壞而降低腫瘤組織中化療藥物濃度，從而提高化療效果。通過觀察乳腺癌對(duì)新輔助化療的反應(yīng)性來預(yù)測乳腺癌的長期生存率，為乳腺癌提供新的有效的預(yù)后指標(biāo)。有可能提高乳腺癌患者的長期生存率及無瘤生存率，尤其是化療后達(dá)到PCR的患者。提供一個(gè)良好的化療藥物療效評(píng)價(jià)的生物學(xué)模型，加快抗腫瘤新藥的發(fā)展。缺點(diǎn)約20％的乳腺癌患者對(duì)新輔助化療不敏感
6、，NAC將延誤其局部治療的時(shí)機(jī)。由于NAC能降解區(qū)域淋巴結(jié)分期，致無法從區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來判斷其預(yù)后。NAC使腫瘤原發(fā)病灶縮小甚至完全消失，致對(duì)乳腺癌手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行腫瘤生物學(xué)預(yù)后因素的分析造成困難。NAC前乳房腫塊活檢的假陽性結(jié)果造成不必要的細(xì)胞毒性藥物的治療。NAC的化療前準(zhǔn)備心功能檢查。肝腎功能檢查。血液系統(tǒng)、造血功能的檢查。全身性各重要臟器功能的檢查文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)NAC后，乳癌原發(fā)病灶CCR為6.6－36％，PCR為3.7－18％。NSABP報(bào)導(dǎo)，細(xì)針穿刺活檢在腫瘤診斷方面的假陽性率為0.3％，由此導(dǎo)致不
7、必要化療比率為2％。建議最好行空心針穿刺活檢。乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查。明確乳腺癌病理學(xué)診斷乳腺癌原發(fā)病灶和區(qū)域 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定量評(píng)估意義：有利于化療前對(duì)乳腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期；有助于了解新輔助化療前后病灶的緩解情況。原發(fā)病灶屬于可測量病灶，可通過體格檢查、超聲波、鉬靶檢查、CT及MRI等方法進(jìn)行雙徑測量。區(qū)域淋巴結(jié)屬于可評(píng)估病灶，主要靠臨床體檢進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合影像學(xué)診斷技術(shù)。腫瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：腫瘤病灶完全消失。部分緩解（PR）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積減少超過5
8、0％。疾病穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積減少低于50％，或增加低于25％。疾病進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積增加超過25％。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估新輔助化療是針對(duì)非轉(zhuǎn)移性腫瘤而進(jìn)行的，因此在NAC前，必須排除可觀察到的腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；熐俺Ｒ?guī)進(jìn)行肺、肝臟和全身骨骼的影像學(xué)檢查，以除外腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。新輔助化療方案及療程的選擇乳腺癌的新輔助化療已越來越引起臨床醫(yī)師的重視，但目前尚無較為理想的統(tǒng)一方案。目前應(yīng)用
