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1、乳腺癌的新輔助化療專(zhuān)題討論7/21/2021新輔助化療的含義新輔助化療的適應(yīng)癥新輔助化療對(duì)象的優(yōu)先選擇新輔助化療的使用依據(jù)新輔助化療的優(yōu)缺點(diǎn)新輔助化療的化療前準(zhǔn)備新輔助化療的方案和療程新輔助化療的療效評(píng)估新輔助化療對(duì)腫瘤ER、PR的影響新輔助化療與保乳的關(guān)系尚存的疑惑討論內(nèi)容新輔助化療(NAC)的含義指對(duì)非轉(zhuǎn)移性的腫瘤在局部治療前進(jìn)行的全身性的、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性藥物治療，又稱(chēng)術(shù)前化療、首次化療和誘導(dǎo)化療。新輔助化療適應(yīng)癥NAC最初用于局部晚期乳腺癌(LABC)和炎性乳腺癌(IBC),其后擴(kuò)展到對(duì)腫瘤較大(
2、直徑>3cm)的可手術(shù)的乳腺癌。臨床上腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移以及有任何其他復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素的可手術(shù)乳腺癌。目前，新輔助化療已成為局部晚期乳癌治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。新輔助化療對(duì)象的優(yōu)先選擇原發(fā)腫瘤大小，以小的較大的為好；腫瘤分級(jí)，以高的比低的為好；多藥耐藥表型，以低的比高的為好；雌激素受體表達(dá)，陰性的比陽(yáng)性的好；Her-2/neu表達(dá)，對(duì)阿霉素的依賴(lài)性高的比低的好，對(duì)米托蒽醌的依賴(lài)性低的比高的好。NAC的使用依據(jù)提出微轉(zhuǎn)移灶和衛(wèi)星灶不穩(wěn)態(tài)概念現(xiàn)已公認(rèn)乳腺癌不僅是一個(gè)局部病灶,而更是一個(gè)全身性疾病。很多所謂早期乳
3、腺癌病灶,有些已伴有遠(yuǎn)處或全身轉(zhuǎn)移灶。臨床確診患者有5％－15％有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤直徑為2-3cm時(shí)，具有腋窩淋巴腫大潛在危險(xiǎn)性大于60％，而遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性超過(guò)50％。最終導(dǎo)致失敗的是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，潛在患者體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，往往成為致死的隱患。NAC的使用依據(jù)腫瘤休眠(tumordormacy)原發(fā)乳腺癌腫出現(xiàn)后，轉(zhuǎn)移灶可在幾個(gè)月甚至幾年內(nèi)保持無(wú)臨床癥狀而不被發(fā)現(xiàn)，這種休眠腫瘤之所以不生長(zhǎng)，是由于腫瘤細(xì)胞的增殖和凋亡取得了平衡。有資料表現(xiàn)當(dāng)腫瘤的增殖被同等速度的死亡所平衡時(shí)，轉(zhuǎn)移灶就處于休眠狀態(tài)。NAC
4、能抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)凋亡，使癌細(xì)胞凋亡/增殖比率上升。血管生成抑制因子控制轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng)也是通過(guò)間接增加腫瘤細(xì)胞凋亡的作用。NAC的使用依據(jù)降低腫瘤分期新輔助化療可降低腫瘤分期，使原不能手術(shù)切除的腫瘤轉(zhuǎn)化為能手術(shù)切除。臨床上常見(jiàn)乳腺癌腫瘤縮小，局部區(qū)域性病灶控制，有的較小腫瘤甚可獲得選用保留乳腺型手術(shù)的機(jī)會(huì)。NAC的優(yōu)缺點(diǎn)提供盡可能早的系統(tǒng)性治療，使腫瘤遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶得到更早更有效治療。原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)得到降解，原本不能手術(shù)的腫瘤得以進(jìn)行根治手術(shù)，原本不能保乳的腫瘤得以行保乳根治術(shù)。提供寶貴的體內(nèi)
5、腫瘤化療敏感性的信息，為術(shù)后輔化療方案選擇提供依據(jù)。抑制術(shù)中腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移活性和術(shù)后微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞的快速增長(zhǎng)。優(yōu)點(diǎn)可使細(xì)胞毒性藥物通過(guò)完整的腫瘤血管到達(dá)腫瘤的內(nèi)部，避免手術(shù)后腫瘤血管床破壞而降低腫瘤組織中化療藥物濃度，從而提高化療效果。通過(guò)觀察乳腺癌對(duì)新輔助化療的反應(yīng)性來(lái)預(yù)測(cè)乳腺癌的長(zhǎng)期生存率，為乳腺癌提供新的有效的預(yù)后指標(biāo)。有可能提高乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存率及無(wú)瘤生存率，尤其是化療后達(dá)到PCR的患者。提供一個(gè)良好的化療藥物療效評(píng)價(jià)的生物學(xué)模型，加快抗腫瘤新藥的發(fā)展。缺點(diǎn)約20％的乳腺癌患者對(duì)新輔助化療不敏
6、感，NAC將延誤其局部治療的時(shí)機(jī)。由于NAC能降解區(qū)域淋巴結(jié)分期，致無(wú)法從區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來(lái)判斷其預(yù)后。NAC使腫瘤原發(fā)病灶縮小甚至完全消失，致對(duì)乳腺癌手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行腫瘤生物學(xué)預(yù)后因素的分析造成困難。NAC前乳房腫塊活檢的假陽(yáng)性結(jié)果造成不必要的細(xì)胞毒性藥物的治療。NAC的化療前準(zhǔn)備心功能檢查。肝腎功能檢查。血液系統(tǒng)、造血功能的檢查。全身性各重要臟器功能的檢查文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)NAC后，乳癌原發(fā)病灶CCR為6.6－36％，PCR為3.7－18％。NSABP報(bào)導(dǎo)，細(xì)針穿刺活檢在腫瘤診斷方面的假陽(yáng)性率為0.3％，由此導(dǎo)致
7、不必要化療比率為2％。建議最好行空心針穿刺活檢。乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查。明確乳腺癌病理學(xué)診斷乳腺癌原發(fā)病灶和區(qū)域 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定量評(píng)估意義：有利于化療前對(duì)乳腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期；有助于了解新輔助化療前后病灶的緩解情況。原發(fā)病灶屬于可測(cè)量病灶，可通過(guò)體格檢查、超聲波、鉬靶檢查、CT及MRI等方法進(jìn)行雙徑測(cè)量。區(qū)域淋巴結(jié)屬于可評(píng)估病灶，主要靠臨床體檢進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合影像學(xué)診斷技術(shù)。腫瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：腫瘤病灶完全消失。部分緩解（PR）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積減少超過(guò)
8、50％。疾病穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積減少低于50％，或增加低于25％。疾病進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積增加超過(guò)25％。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估新輔助化療是針對(duì)非轉(zhuǎn)移性腫瘤而進(jìn)行的，因此在NAC前，必須排除可觀察到的腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。化療前常規(guī)進(jìn)行肺、肝臟和全身骨骼的影像學(xué)檢查，以除外腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。新輔助化療方案及療程的選擇乳腺癌的新輔助化療已越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的重視，但目前尚無(wú)較為理想的統(tǒng)一方案。目前應(yīng)
