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1、后路減壓側(cè)塊螺釘鋼板固定治療頸椎管狹窄癥作者：徐鴻育，譚家昌，楊有猛【關(guān)鍵詞】頸椎管狹窄癥 頸椎管狹窄癥合并下頸椎退行性不穩(wěn)，采用后路全椎板切除減壓療效好，但減壓術(shù)后如何提供頸椎的穩(wěn)定，值得商討。我們采取后路減壓術(shù)后行雙側(cè)側(cè)塊螺釘鋼板內(nèi)固定，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料1999年4月至2004年5月，采用后路全椎板切除減壓側(cè)塊內(nèi)固定治療頸椎管狹窄癥并下頸椎退行性失穩(wěn)33例，男17例，女16例;年齡53～81歲，平均58.5歲。其中，頸肩痛者3例，神經(jīng)根癥狀者11例，脊髓癥狀者13例，神經(jīng)根癥狀與脊髓癥狀并存者6例。所有
2、病例均正規(guī)保守治療無(wú)效或加重，脊髓MRI出現(xiàn)T2RI，發(fā)育性椎管狹窄者椎管矢狀徑與椎體中矢狀徑比均小于0.75，退行性頸椎管狹窄者表現(xiàn)為椎體后緣骨刺突入椎管、黃韌帶肥厚等。過(guò)伸過(guò)屈位X片顯示受壓平面椎體間角度位移超過(guò)10°，或水平位移超過(guò)3mm，頸椎生理曲度中斷。頸椎管狹窄癥并下頸椎退行性不穩(wěn)診斷明確。1.2手術(shù)方法俯臥位，常規(guī)局麻。由淺入深，逐層麻醉后，頸后正中縱切口，自C2～T1，暴露C3～7棘突和兩側(cè)椎板，暴露C3～7兩側(cè)上下關(guān)節(jié)突及其外側(cè)緣，以便確定側(cè)塊的中點(diǎn)。采用Magerl技術(shù)，進(jìn)釘點(diǎn)為側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上2～3mm處方向，向頭側(cè)與上關(guān)節(jié)
3、突關(guān)節(jié)面平行（30°～40°），以避免損傷神經(jīng)根，向外側(cè)與矢狀面成25°夾角，以避免損傷椎動(dòng)脈。先用限深鉆頭鉆孔，邊鉆孔邊用無(wú)損傷探子探測(cè)前方、四壁有無(wú)穿透感。無(wú)異常后，用試模選取適當(dāng)長(zhǎng)度及弧度的鋼板，依測(cè)深器量取螺釘長(zhǎng)度，一般12～14mm，螺釘粗為3.5mm，旋入螺釘，依次行兩側(cè)側(cè)塊螺釘鋼板固定。側(cè)塊螺釘鋼板固定成功后行椎板減壓。采用掀蓋式椎板切除術(shù)（桐田法），切除C3～7椎板，剝離并切斷粘連的黃韌帶，使此節(jié)段脊髓得到充分減壓，探查脊髓無(wú)異常變化。減壓滿(mǎn)意后，取明膠海綿覆蓋在暴露的硬脊膜表面，防止術(shù)后粘連，皮下置細(xì)膠管引流，依次逐層縫合切
4、口。1.3臨床隨訪和評(píng)價(jià)方法對(duì)于13例脊髓征和6例神經(jīng)根脊髓征并存者采用日本矯形外科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分法［1］評(píng)價(jià)功能狀態(tài)。改善率=術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分/17-術(shù)前評(píng)分×100%。療效根據(jù)改善率分為四級(jí)，優(yōu):改善率為75%及以上;良:改善率為50%～74%;可:改善率為25%～49%;差:改善率25%及以下。對(duì)3例頸肩痛和11例神經(jīng)根癥狀患者的療效評(píng)價(jià)為四級(jí)，優(yōu):癥狀體征完全消失;良:癥狀明顯改善偶有發(fā)生;可:癥狀改善，頻繁發(fā)生。差:癥狀不減輕或加重。1.4結(jié)果隨訪4～18個(gè)月，平均15個(gè)月。13例脊髓征和6例神經(jīng)根脊髓征并存者術(shù)前JOA評(píng)分為（9
5、.49±1.95）分，術(shù)后為（14.64±3.15）分，差值為（5.15±1.20）分，改善率為74.3%。優(yōu)11例，良7例，可1例，差0例，優(yōu)良率為94.7%。對(duì)3例頸肩痛和11例神經(jīng)根癥狀患者，優(yōu)10例，良3例，可1例，差0例，優(yōu)良率92.8%。復(fù)查頸椎動(dòng)態(tài)X片，原椎體角度位移及水平位移均消失。無(wú)一例發(fā)生神經(jīng)、血管及內(nèi)固定并發(fā)癥。2討論發(fā)育性椎管狹窄椎弓根變短，椎管矢狀徑變小，椎體后緣增生，椎間盤(pán)膨出、突出，椎板增厚黃韌帶增厚松馳，小關(guān)節(jié)增生肥大，向椎管內(nèi)聚等退行性改變，加重了椎管的狹窄，導(dǎo)致頸椎內(nèi)脊髓的活動(dòng)空間，即儲(chǔ)備空間減少甚至消失，
6、可引起脊髓血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致脊髓壓迫。而退行性頸椎不穩(wěn)癥是頸椎退變過(guò)程中間階段，此階段頸椎間盤(pán)高度降低，關(guān)節(jié)囊松弛，椎間異?；顒?dòng)，使頸椎結(jié)構(gòu)無(wú)法維持生理平衡而導(dǎo)致椎體位移超出其生理限度，不穩(wěn)的頸椎會(huì)對(duì)脊髓神經(jīng)根造成動(dòng)態(tài)性壓迫。尤其是椎管狹窄者，由于儲(chǔ)備空間少，椎節(jié)位移所引起的脊髓或神經(jīng)根、椎動(dòng)脈受壓更加明顯［2］。后路椎板減壓是治療頸椎管狹窄癥的傳統(tǒng)手術(shù)之一，可直接解除椎管后壁的壓迫，并使脊髓后移而間接緩解前方的壓迫。減壓后，頸椎管矢徑擴(kuò)大5～15mm。由于頸椎生理前凸，根據(jù)“弓弦原理”，脊髓后移，突出物和硬膜囊之間摩擦力量和頻率減少甚至消失
7、，炎性腫脹滲出得到消退吸收。相對(duì)單開(kāi)門(mén)或雙開(kāi)門(mén)等椎管成形術(shù)而言，減壓更徹底。但是由于減壓范圍較大，使頸椎解剖功能的完整性遭受破壞。根據(jù)脊柱三柱學(xué)說(shuō)，手術(shù)切除了后柱，易造成頸椎不穩(wěn)定，加劇了原來(lái)的存在的頸椎不穩(wěn)定，極易導(dǎo)致晚期發(fā)生滑椎或頸椎畸形，使癥狀加重，影響遠(yuǎn)期療效［3］。故后路減壓的同時(shí)，提供有效的頸椎穩(wěn)定很有必要。頸椎的側(cè)塊位于椎體的后外側(cè)、椎弓根和椎弓的結(jié)合部，由分別向頭側(cè)突出的上關(guān)節(jié)突和向尾側(cè)突出的下關(guān)節(jié)突組成，左右各一。相鄰節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成小關(guān)節(jié)，并將側(cè)塊連接在一起形成一個(gè)骨性柱狀體。雙側(cè)的小關(guān)節(jié)和側(cè)塊同前方的椎體及椎間盤(pán)一起
8、構(gòu)成頸椎的椎間關(guān)節(jié)并形成三個(gè)相互平行的骨性圓柱，這種結(jié)構(gòu)形成了頸椎穩(wěn)定的基本框架［4］。自從Roy-Camille采用頸椎側(cè)塊鋼板螺釘固定技術(shù)以來(lái)，相關(guān)的解剖學(xué)、生
