休克的臨床表現(xiàn)及處理　

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1、休克一、概念：休克是機體受到強烈的致病因素佼襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。二、病因及分類引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。休克的分類方法也很多，比如按病因、始動因素和血流動力學(xué)變化。這里主要講按病因分類，分為低血容:k性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克五類。其屮低血容量性和感染性休

2、克為外科休克中最常見。（一）低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。（二）感染性休克主要巾于細(xì)菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放A毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阯性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阯、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱之為內(nèi)毒素性休克。（三）心源性休克主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填

3、塞等。（四）神經(jīng)源性休克常由于劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平而過高或創(chuàng)傷等引起。（五）過敏性休克常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)，如汕漆、花粉、藥物（青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。三、臨床表現(xiàn)因休*的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。1.休克前期失血量低于20%（＜800ml）。由于機體的代償作用，病人中樞祌經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，網(wǎng)肢濕冷；脈搏增快（＜100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮?。郏?.0kPa（3Omm

4、Hg）］,尿量正?；驕p少（25?30ml/h）。若處理及時、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。2.休克期失血量達(dá)20%?40%（800?1600ml）。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、叫肢冰冷，脈搏細(xì)速（〉120次/分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降（收縮壓90?7OmmHg,脈壓差＜20mmHg）；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸屮毒的癥狀。3.休克晚期失血量超過40%（＞1600ml）。病人意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，叫肢

5、厥冷；脈搏微弱；血壓測不山、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸凼難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能袞竭而死亡。四、處理原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征。失血性休克的處理原則是補充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克應(yīng)首先進(jìn)行病因治療，原則是在抗休克的同時抗感染。（一）急救1、處理原發(fā)傷、病，對大山血的病人

6、，立即采取措施控制大山血，如加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等，必要時可使用抗休克褲。2、保持呼吸道通暢：為病人松解領(lǐng)口等,解除氣道壓迫；使頭部仰仲，清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。早期以鼻導(dǎo)管或而罩給氧，增加動脈血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)。嚴(yán)重呼吸困難者，可作氣管插管或氣管切開，予以呼吸機人工輔助呼吸。3、取休克體位：頭和軀干抬高20°?30Q,下肢抬高15°?20°，以增加回心血量及減輕呼吸困難。4、注意保暖，盡量減少搬動，骨折處臨時固定，必要時應(yīng)用止痛劑。（二）補充血蔣量是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克

7、引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測BP、CVP和尿量的基礎(chǔ)上，判斷補液量。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸入擴(kuò)容作用持久的膠體液，必要吋進(jìn)行成分輸血或輸入新鮮全血。近年來發(fā)現(xiàn)3%?7.5%的高滲鹽溶液在抗休克中也有良好的擴(kuò)容和減輕組織細(xì)胞腫脹的作川，可川于休克復(fù)蘇治療。（三）積極處理原發(fā)病由外科疾病引起的休克，多存在需手術(shù)處理的原發(fā)病變，如A臟大出血、消化道穿孔出血、腸絞窄、急性梗阻性化膿性膽管炎和腹腔膿腫等。對此類病人，應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后

8、及吋手術(shù)處理原發(fā)病變，冰能有效糾正休克。有吋甚至需要在積極抗休克的同時施行手術(shù)，以贏得搶救時機。故應(yīng)在抗休克的同時積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)處理酸中毒的根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適量地給予堿性藥物。輕度酸屮毒的病人，隨擴(kuò)容治療時輸入平衡鹽溶液所帶入的一定量的堿性物質(zhì)和組織灌流的改善，