慢性肺部疾病合并高血壓的治療

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1、慢性肺部疾病合并高血壓的治療【關(guān)鍵詞】衛(wèi)生防疫部門思想政治工作呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)師常常發(fā)現(xiàn)許多慢性肺部疾病的患者都合并有其他系統(tǒng)的疾病，其中高血壓是最常見的。根據(jù)美國國家健康和營養(yǎng)學(xué)會(huì)的調(diào)查，美國成年人高血壓的患病率大約為30%〔1〕，慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）的患病率為4%-6%〔2〕，哮喘的患病率為5.4%。而診斷為高血壓的病人中COPD和哮喘的患病率為7.4%。而在我國高血壓的患病率為1.8%，COPD為3%，哮喘為1%-4%〔2〕。實(shí)際上對(duì)于老年人來說，高血壓合并肺氣腫是較常見的。雖然目前治療高血壓的藥物很多，但是當(dāng)患者

2、同時(shí)患有慢性肺部疾病和高血壓時(shí)，高血壓的降壓治療就成了一個(gè)棘手的問題。因?yàn)橐恍┛垢哐獕旱乃幬飼?huì)影響肺功能，增加氣道的高反應(yīng)性，加重慢性肺病患者的病情，有時(shí)候甚至危及生命。目前應(yīng)用較為重要的降壓藥物包括：利尿劑，鈣通道阻滯劑，α腎上腺受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensionconvertingenzymeinhibitors，ACEi），血管緊張素II受體拮抗劑，β腎上腺受體阻滯劑，還有α、β腎上腺受體阻滯劑。以下分別談?wù)劯鞣N降壓藥物在慢性肺部疾病中的應(yīng)用。1利尿劑噻嗪類利尿劑(中效)是治療高血壓的一線藥物〔3〕。其作用機(jī)制為:作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部抑制NaCl的重吸收，長

3、期服用可致低血鉀、低血鎂。其長效降亞的作用機(jī)制為：①排鈉而降低動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)鈉的含量，并通過Na-Ca交換機(jī)制使細(xì)胞內(nèi)Ca含量減少；②降低血管平滑肌對(duì)血管收縮劑如去甲腎上腺素的反應(yīng)性；③誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽、PG等〔4〕。研究表明噻嗪類利尿劑對(duì)氣道功能并無明顯的副作用，所以應(yīng)用此類藥物是比較安全的。但是，COPD的患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑也要小心。因?yàn)樽鳛榕赔浝蚩芍绿狄赫吵聿灰卓瘸?，加重低通氣患者的CO2儲(chǔ)留，同時(shí)也會(huì)加重糖皮質(zhì)激素使用患者的低鉀血癥。此外在已經(jīng)由于利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥的患者使用β受體激動(dòng)劑會(huì)進(jìn)一步加重低鉀。因此,以下三種患者要使用噻嗪類排鉀利尿劑時(shí)，應(yīng)在密切監(jiān)視電解質(zhì)

4、水平的基礎(chǔ)上適時(shí)補(bǔ)鉀:①慢性呼吸性酸中毒；②接受糖皮質(zhì)激素治療；③應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑的患者〔5，6〕。2鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑能抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，松弛平滑肌，舒張血管，使血壓下降。降血壓時(shí)并不降低重要器官的血流量，不引起脂質(zhì)代謝紊亂及葡萄糖耐受性的改變〔4〕。雖然口服和舌下給予的Ca拮抗劑對(duì)靜止的支氣管張力沒有明顯影響，但可減輕由于運(yùn)動(dòng)、乙酰甲膽堿以及抗原所誘發(fā)的支氣管痙攣，也可以改善非特異性的氣道高反應(yīng)性，這可能與硝苯地平等可誘導(dǎo)β2腎上腺素受體介導(dǎo)的支氣管舒張有關(guān)。與ACEI比較，對(duì)于哮喘患者維拉帕米的降血壓作用沒有ACEI強(qiáng)。對(duì)于COPD患者，硝苯地平與利尿劑及ACEI降壓作用相

5、同〔7，8〕。Ca拮抗劑減輕氣道反應(yīng)性的有利作用可以為其加重通氣血流比例失調(diào)的副作用所抵消〔9〕。關(guān)于藥物的相互作用方面，Ca拮抗劑基本不會(huì)改變血清茶堿濃度，與茶堿聯(lián)合應(yīng)用不用作劑量的調(diào)整〔10〕。研究表明短時(shí)間應(yīng)用(<1年)維拉帕米和硝苯地平不會(huì)加重肺部的癥狀〔7，8〕。AGassner等曾經(jīng)比較過硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響〔11〕，發(fā)現(xiàn)這些藥物都可以降低肺血管阻力，其中只有硝苯地平可以增加患者的心指數(shù)、引起最大程度的外周血管舒張，但是長期使用之后效果要下降。SajakovD等的研究也表明非洛地平可以改善COPD患者肺的血流動(dòng)力學(xué)，并且對(duì)于靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)

6、的肺內(nèi)氣體交換和肺功能無不良影響〔12〕。所以對(duì)于慢性肺部疾病的患者應(yīng)用Ca拮抗劑是安全的〔13〕。3α腎上腺受體阻滯劑選擇性地阻斷突觸后膜α1受體，能舒張靜脈及小動(dòng)脈，發(fā)揮中等偏強(qiáng)的降壓作用。降壓時(shí)并不加快心率，也很少增加心肌收縮力及血漿腎素活性，能增加血中高密度脂蛋白的濃度，減輕冠脈病變。選擇性的α1受體拮抗劑有微弱的支氣管擴(kuò)張作用,而混合性的藥物,如吲哚拉明和酚妥拉明則有抗組胺和抗血清素的作用。高選擇性的α1受體拮抗劑并不引起氣流受限〔8〕。DSpina等發(fā)現(xiàn)α腎上腺素受體拮抗劑對(duì)哮喘和非哮喘患者的支氣管氣道阻力沒有明顯影響〔14〕。BiernackiW等應(yīng)用多沙唑嗪治療高血壓合并COP

7、D和哮喘患者時(shí)，指出多沙唑嗪是一種有效的抗高血壓的藥物并且不會(huì)加重上訴患者的氣流受限〔15〕。因此慢性肺部疾病患者應(yīng)用選擇性的α1受體拮抗劑是較安全的。4β2腎上腺受體阻滯劑β阻滯劑是一類應(yīng)用廣泛的降壓藥物。但是COPD及哮喘患者應(yīng)避免使用，因?yàn)棣?受體是氣道平滑肌的主要受體,β2受體激動(dòng)可以產(chǎn)生支氣管舒張作用,阻滯該受體可增加氣道阻力?，F(xiàn)在對(duì)各種β阻滯劑的研究發(fā)現(xiàn):治療哮喘合并心血管疾病的病人，