論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐問題和防范論文

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1、論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐問題和防范論文..［論文關(guān)鍵詞］社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療欺詐［論文內(nèi)容摘要］防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要課題之一。本文總結(jié)了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結(jié)合實(shí)際提出了防范對策。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，參保人員結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，尤其是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動(dòng)性大，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)療領(lǐng)域面臨欺詐的風(fēng)險(xiǎn)也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要課題之一。本文總結(jié)了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況..，并結(jié)合實(shí)際提出了相應(yīng)的防范對策。一、承德市查處醫(yī)療欺詐

2、行為的基本情況社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策，采用虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。承德市近兩年來共查處了15起嚴(yán)重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關(guān)材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。從查處情況來看，醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐行為存在以下特點(diǎn)：一是實(shí)施欺詐的行為人較為復(fù)雜，既有參保人，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還

3、有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員共同合謀欺詐，以達(dá)到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的作用十分明顯，即使參保個(gè)人想實(shí)施欺詐，往往也要得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個(gè)人來看，使用的方式主要有：冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡就醫(yī)；異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據(jù)回來報(bào)銷；“掛床”住院就醫(yī)；要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項(xiàng)目或藥品，由他人代作或代用等。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)由參保人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，較為嚴(yán)重的是將

4、非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫(yī)保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫(yī)療服務(wù)。三是對異地醫(yī)療欺詐調(diào)查的成本高、取證難。根據(jù)承德市對異地就醫(yī)檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費(fèi)），受經(jīng)費(fèi)情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報(bào)銷單據(jù)明顯存在疑問，也無法進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無法處理，往往一個(gè)城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫(yī)院，對其處理涉及到方方面面的關(guān)系，很難觸及到其根本利益。另

5、一種情況是無權(quán)處理，對外地違規(guī)醫(yī)院缺乏地區(qū)間的協(xié)查合作機(jī)制，只能對實(shí)施欺詐的參保人簡單拒付了事，對違規(guī)醫(yī)院無計(jì)可施，無疑助長了一些醫(yī)院對異地患者的違規(guī)行為。二、對醫(yī)療欺詐行為的防范對策針對上述情況，筆者根據(jù)實(shí)際提出以下防范對策：1.多措并舉，加強(qiáng)對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)，適當(dāng)增加工作經(jīng)費(fèi)，保證反欺詐監(jiān)管的有效進(jìn)行；充實(shí)醫(yī)療專業(yè)人才，加強(qiáng)對現(xiàn)有人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高識(shí)別欺詐行為的能力；及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，提高工作效率，改進(jìn)監(jiān)管工作方式；加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，減少由于信息障礙導(dǎo)致的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重點(diǎn)專查

6、和年終考評相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制，完善相關(guān)的各項(xiàng)管理規(guī)定；進(jìn)一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，量化各種管理指標(biāo)，如住院費(fèi)、床日費(fèi)、轉(zhuǎn)院率等，明確界定各種違規(guī)行為和處罰措施；積極探索新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，改革現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)辦法，對部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)或復(fù)合方式付費(fèi)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束控機(jī)制。第三，加大懲罰力度。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反醫(yī)療欺詐責(zé)任制，當(dāng)出現(xiàn)欺詐行為時(shí)，要逐級(jí)追究責(zé)任。運(yùn)用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實(shí)施社會(huì)懲罰和市場懲罰創(chuàng)造條件。對醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)難以調(diào)查取證的案件，建立公安部門、檢察院介入的工作銜接機(jī)制和相關(guān)

7、職能部門協(xié)調(diào)配合工作的機(jī)制。2.加強(qiáng)部門間合作，對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力。對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管，涉及到多個(gè)部門的綜合管理問題，僅僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是不夠的。同一欺詐行為，往往會(huì)違反多個(gè)部門的管理規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門密切配合，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)決查處各種欺詐行為。要充分發(fā)揮各部門在各自領(lǐng)域的專家作用，提高整體反醫(yī)療詐騙能力，加大聯(lián)合處罰力度。3.建立醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐異地協(xié)查機(jī)制。加強(qiáng)地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作，建立協(xié)查聯(lián)動(dòng)機(jī)制，是降低管理成本，提高反欺詐的有效手段。由于管理體制和客觀條件的限制，在全國范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度目前還難以實(shí)現(xiàn)

8、。但是，可以考慮首先在省級(jí)范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度，統(tǒng)一管理規(guī)范