esc2017 esc最新stemi指南(中文版)

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1、ESC2017

2、ESC最新STEMI指南馬振晶海南省第二人民醫(yī)院心內科201708312017年8月26日，歐洲心臟病學會年會發(fā)布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，這一指南梳理了急性STEMI救治的最新循證醫(yī)學證據(jù)，對部分理念和概念進行了修訂，從診斷、再灌注策略選擇、藥物治療以及并發(fā)癥處理等諸多方面原指南做出了進一步更新。該指南的發(fā)布對于我國進一步做好急性STEMI救治工作具有重要的參考價值急性心肌梗死的定義急性心肌梗死（AMI）的定義為：有心肌損傷的證據(jù)（定義為心肌肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過99%參考上限值），臨床癥狀與心肌缺血性相符?？紤]到要立即實施

3、一些治療措施，如再灌注治療，有持續(xù)胸部不適或提示缺血癥狀，并且ECG至少兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高考慮診斷STEMI。STEMI的流行病學缺血性心臟病是全世界范圍內導致猝死的最常見原因，且其發(fā)病率仍在上升。然而在過去30年內，歐洲地區(qū)由缺血性心臟病導致死亡的發(fā)生率卻在下降。歐洲地區(qū)每年因缺血性心臟病死亡的人數(shù)為180萬人占總死亡人數(shù)的20%，不同國家之間存在差異。雖然STEMI相關的不良事件發(fā)生率逐漸下降，而NSTEMI相關的不良事件發(fā)生率卻在逐漸升高。STEMI在年輕人中發(fā)病率較老年人高，男性發(fā)病率高于女性。近期幾項研究指出STEMI后期死亡率下降可能與再灌注治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入

4、治療（PCI）、抗栓治療以及二級預防有關。盡管如此，其死亡率仍居高：ESC注冊研究顯示不同國家STEMI患者住院期間死亡率為4%-12%，血管造影注冊研究顯示STEMI患者第1年死亡率約為10%。初始判斷首先要明確STEMI的診斷。診斷通?；谛募∪毖Y狀（如持續(xù)胸痛）和體征和檢查（12導聯(lián)心電圖）以下情況ST段抬高（測量J點）提示發(fā)生冠狀動脈急性閉塞：40歲以下男性連續(xù)≥2個導聯(lián)ST段抬高≥2.5mm，≧40歲男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3導聯(lián)抬高≥1.5mm或其他導聯(lián)抬高≥1mm。發(fā)生下壁心肌梗死的患者推薦記錄右胸導聯(lián)（V3R和V4R）觀察有無ST段抬高從而判斷是

5、否存在右室梗死。同樣，V1-V3導聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤其是終末T波高聳時（等同于ST段抬高），V7-V9導聯(lián)持續(xù)存在ST段抬高≥0.5mm時提示后壁心肌梗死。不必因為Q波存在改變再灌注治療策略。推薦急性期時常規(guī)檢測血漿標志物水平，但是不應因此延遲再灌注治療。不能確定是否存在進展性的急性心肌梗死時，可行急診影像學檢查，從而保證患者可以及時開始再灌注治療。緩解疼痛、呼吸困難和焦慮體溫管理是指積極的方法（如降溫導管，降溫毯，全身應用冰塊）以使患者在一定時間（≧24小時）獲得在32-36度的低溫環(huán)境。網(wǎng)狀聯(lián)系的主要特征：?明確劃定責任地區(qū)。?共享書面協(xié)議。?STEMI患者入院前分

6、流到合適醫(yī)院，避免送入無PCI條件醫(yī)院，或無24/7即刻PCI治療的醫(yī)院。?到達合適的醫(yī)院后患者應立刻進入導管室，而非急診室。?在無法行PCI治療醫(yī)院的患者在等待轉診接受初始或挽救PCI時應被安置在監(jiān)測區(qū)或值班區(qū)。?若急救人員未能診斷STEMI，患者被送入無法行PCI治療的醫(yī)院，急救人員及急救車一定應等到診斷明確后。若診斷STEMI，應立即將患者繼續(xù)送至可行PCI治療的醫(yī)院。再灌注治療的策略選擇STEMI患者出現(xiàn)癥狀12小時內經(jīng)驗豐富的團隊若能快速行PCI推薦行即刻PCI（診斷STEMI120分鐘內）。經(jīng)驗豐富的團隊不僅包括心血管介入醫(yī)生，還應包括嫻熟的技術支持人員。關于PCI時

7、間延遲到什么程度能抵消PCI優(yōu)于溶栓治療的獲益。目前缺乏同期數(shù)據(jù)證實PCI優(yōu)于溶栓治療的時間界限。為使得治療簡化，應選擇從診斷STEMI開始到接受PCI再灌注治療（導絲通過梗死相關動脈（IRA））的絕對時間（120分鐘），而非PCI較溶栓的延遲時間。如果決定進行溶栓治療，則目標為從診斷STEMI開始10分鐘內注射溶栓藥物再灌注治療相關項目的定義急診PCI治療和其他輔助治療:操作方面的建議：急診PCI策略有強烈證據(jù)支持為ACS患者行急診PCI時中經(jīng)驗豐富的術者選擇橈動脈為默認的穿刺途徑。急診PCI選擇第二代DES。STEMI患者如存在多支血管病變時，出院前考慮在非IRA病變區(qū)域進行

8、血運重建。完全血運重建的最佳時機（即刻還是分期）尚未確定，無指南推薦即刻或者擇期對多支血管進行PCI。行急診PCI治療的患者術后應接受DAPT（雙聯(lián)抗血小板治療），聯(lián)合使用阿司匹林和P2Y12抑制劑以及腸外抗凝藥。急診PCI不建議術后常規(guī)應用抗凝治療。行急診PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝聯(lián)合治療使用劑量溶栓和藥物侵入策略若無法及時進行急診PCI，溶栓治療是重要的再灌注策略。當存在溶栓治療禁忌癥時，衡量溶栓治療的獲益與風險從而決定是否選擇替代治療（如延遲急診PCI）。若受訓的