2017esc-stemi診療指南

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1、ESC2017

2、ESC最新STEMI指南（中文版）2017ESC急性ST段抬高心肌梗死指南——?dú)W洲心臟協(xié)會(huì)急性ST段抬高心肌梗死管理特別工作組編者語2017年8月26日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)發(fā)布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，這一指南梳理了急性STEMI救治的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)部分理念和概念進(jìn)行了修訂，從診斷、再灌注策略選擇、藥物治療以及并發(fā)癥處理等諸多方面原指南做出了進(jìn)一步更新。該指南的發(fā)布對(duì)于我國(guó)進(jìn)一步做好急性STEMI救治工作具有重要的參考價(jià)值。1簡(jiǎn)介ST段抬高型心肌梗死（STEMI

3、）患者的管理指南更新的標(biāo)準(zhǔn)：基于由臨床試驗(yàn)得出的證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)。即使最出色的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果也要公開進(jìn)行解讀，具體治療措施應(yīng)根據(jù)所在的臨床環(huán)境或資源進(jìn)行調(diào)整。表1推薦等級(jí)表2證據(jù)等級(jí)1.1急性心肌梗死的定義急性心肌梗死（AMI）的定義為：有心肌損傷的證據(jù)（定義為心肌肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過99%參考上限值），臨床癥狀與心肌缺血性相符?？紤]到要立即實(shí)施一些治療措施，如再灌注治療，有持續(xù)胸部不適或提示缺血癥狀，并且ECG至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高考慮診斷STEMI。1.2STEMI的流行病學(xué)缺血性心臟病是全世界

4、范圍內(nèi)導(dǎo)致猝死的最常見原因，且其發(fā)病率仍在上升。然而在過去30年內(nèi)，歐洲地區(qū)由缺血性心臟病導(dǎo)致死亡的發(fā)生率卻在下降。歐洲地區(qū)每年因缺血性心臟病死亡的人數(shù)為180萬人占總死亡人數(shù)的20%，不同國(guó)家之間存在差異。雖然STEMI相關(guān)的不良事件發(fā)生率逐漸下降，而NSTEMI相關(guān)的不良事件發(fā)生率卻在逐漸升高。STEMI在年輕人中發(fā)病率較老年人高，男性發(fā)病率高于女性。近期幾項(xiàng)研究指出STEMI后期死亡率下降可能與再灌注治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、抗栓治療以及二級(jí)預(yù)防有關(guān)。盡管如此，其死亡率仍居高：ESC注冊(cè)研究顯示

5、不同國(guó)家STEMI患者住院期間死亡率為4%-12%，血管造影注冊(cè)研究顯示STEMI患者第1年死亡率約為10%。盡管女性發(fā)生缺血性心臟病的平均年齡較男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。急性60歲以下男性發(fā)生冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的機(jī)率是女性的3-4倍，但75歲以上，女性則構(gòu)成了ACS患者群體的大部分。目前，關(guān)于女性心梗預(yù)后是否不良有所爭(zhēng)議，一些研究顯示女性心肌梗死患者預(yù)后不良與女性心?；颊吣挲g更大、并發(fā)癥更多相關(guān)。還有一些研究顯示女性患者接受介入治療和再灌注治療比例較男性患者低。所以，指南指出

6、了男性和女性經(jīng)再灌注治療和STEMI相關(guān)治療后獲益相當(dāng)，男性和女性患者應(yīng)該接受同樣的管理策略。2指南更新要點(diǎn)圖12017AMI-STEMI指南更新3緊急處理3.1初始判斷STEMI管理（包括診斷和治療）從首次醫(yī)療接觸的時(shí)間（FMC）開始。推薦在區(qū)域內(nèi)制定再灌注策略以使得治療措施最為有效。首先要明確STEMI的診斷。診斷通?；谛募∪毖Y狀（如持續(xù)胸痛）和體征和檢查（12導(dǎo)聯(lián)心電圖）。若懷疑患者存在STEMI必須在FMC時(shí)間內(nèi)盡快行心電圖檢查從以明確STEMI診斷并進(jìn)行分診。當(dāng)懷疑患者存在心肌缺血且其心電圖ST段抬

7、高時(shí)，盡快啟動(dòng)再灌注治療。心電圖（ECG）變化基于心臟的電活動(dòng)。ECG的校準(zhǔn)基線為10mm/mV，0.1mV等于縱軸1mm。簡(jiǎn)單來說，ECG的ST段抬高以升高mm來表示。以下情況ST段抬高（測(cè)量J點(diǎn)）提示發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞：40歲以下男性連續(xù)≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm，≧40歲男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3導(dǎo)聯(lián)抬高≥1.5mm或其他導(dǎo)聯(lián)抬高≥1mm。發(fā)生下壁心肌梗死的患者推薦記錄右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）觀察有無ST段抬高從而判斷是否存在右室梗死。同樣，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤

8、其是終末T波高聳時(shí)（等同于ST段抬高），V7-V9導(dǎo)聯(lián)持續(xù)存在ST段抬高≥0.5mm時(shí)提示后壁心肌梗死。不必因?yàn)镼波存在改變?cè)俟嘧⒅委煵呗浴Ｍ扑]急性期時(shí)常規(guī)檢測(cè)血漿標(biāo)志物水平，但是不應(yīng)因此延遲再灌注治療。不能確定是否存在進(jìn)展性的急性心肌梗死時(shí)，可行急診影像學(xué)檢查，從而保證患者可以及時(shí)開始再灌注治療。表3有持續(xù)心肌缺血癥狀的患者心電圖表現(xiàn)不典型時(shí)推薦即刻PCI治療ECG=心電圖；LBBB=左束支傳導(dǎo)阻滯；RBBB=右束支傳導(dǎo)阻滯3.2緩解疼痛、呼吸困難和焦慮3.3心臟驟停STEMI發(fā)生后早期發(fā)生猝死的常見原因?yàn)樾氖?/p>

9、顫動(dòng)（VF）。由于這種類型的心律失常常發(fā)生在心梗早期，所以猝死常發(fā)生在院外。對(duì)于心臟驟停及ECG提示ST段抬高的患者推薦即PCI。鑒于發(fā)生過心臟驟停的患者冠狀動(dòng)脈閉塞發(fā)生率高且其ECG結(jié)果診斷困難，對(duì)于心臟驟停后的幸存者可考慮行急診造影（2小時(shí)內(nèi)），包括無反應(yīng)幸存者和高度懷疑存在心肌梗死的患者（例如心臟驟停前有胸痛癥狀，確診CAD的病史，ECG結(jié)果異常或不確定）。對(duì)于無S