ESC 2017 STEMI指南介入部分解讀.ppt

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1、ESC2017STEMI指南介入部分解讀陜西省第四人民醫(yī)院心內(nèi)科馬穎兩個優(yōu)選兩個可行一個不宜一個明確兩個優(yōu)選優(yōu)選經(jīng)橈動脈途徑優(yōu)選新一代藥物洗脫支架（DES）1.血管徑路選擇直接PCI時優(yōu)選經(jīng)橈途徑的優(yōu)勢與獲益已經(jīng)不是什么新鮮話題。前期RIVAL試驗和RIFLE-STEACS試驗已顯示經(jīng)橈途徑的獲益。2015年在《Lancet》雜志發(fā)表的更大規(guī)模的MATRIX試驗終于使這個問題“一錘定音”。該研究共入選8404例急性冠脈綜合征（ACS）患者（其中48%為STEMI），結(jié)果顯示，經(jīng)橈動脈急診介入不僅能減少穿刺部位出血和血管

2、并發(fā)癥，還能降低全因死亡率。2017年ESC指南明確建議，對于有經(jīng)驗的術(shù)者，優(yōu)先推薦選擇經(jīng)橈途徑（由IIa類推薦升級為I，A類推薦；）。2.支架選擇2013年美國ACCF-AHASTEMI處理指南將裸金屬支架（BMS）和DES均列為I類推薦。隨著新一代DES安全性和療效證據(jù)的不斷積累，其在心肌梗死患者的優(yōu)勢也日益明確，BMS已悄然“退居二線”。本次ESC指南建議，直接PCI時應(yīng)優(yōu)先選擇新一代DES以替代BMS（由IIa類推薦升級為I，A）。中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南（2016）首次推薦以下患者優(yōu)選新一代DE

3、S高再發(fā)缺血風(fēng)險者應(yīng)優(yōu)選新一代藥物洗脫支架（DES）1）臨床情況：NSTE-ACS、SETMI直接PCI、冠心病合并糖尿病、冠心病合并慢性腎臟疾病；2）病變情況：開口處病變、靜脈橋血管PCI、支架內(nèi)再狹窄病變；3）左主干合并分叉病變和慢性完全閉塞（CTO）病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率。4.對于一些其他術(shù)中操作，如藥物洗脫球囊、血栓抽吸裝置、冠脈斑塊旋磨術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反搏等做了相應(yīng)推薦。兩個可行多支病變患者可在出院前常規(guī)處理非梗死相關(guān)動脈（IRA），合并心源性休克者可考慮同期干預(yù)非IRA完全血運重建基

4、于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3–PRIMULTI、Compare-Acute試驗的結(jié)果，STEMI合并多支病變的患者可同期或在出院前處理非非梗死相關(guān)動脈IRA（由III類推薦升級為IIa，A）。對于合并心源性休克的患者可同期干預(yù)非IRA（IIa，C）。一個不宜直接PCI時不宜常規(guī)行血栓抽吸血栓抽吸無論是早期的REMEDIA、EXPIRA和TAPAS試驗，還是近幾年發(fā)表的TASTE和TOTAL試驗，均評價的是STEMI直接PCI時常規(guī)血栓抽吸的獲益。在接受直接PCI的STEMI患者中，有近10%的患者冠狀

5、動脈造影無明顯血栓，不除外血栓已溶解或冠狀動脈痙攣，此類患者完全沒有必要進行血栓抽吸。同時，基于Sianos等的研究結(jié)果，冠脈內(nèi)血栓極不穩(wěn)定，對于完全性血栓閉塞的患者，在用導(dǎo)絲或1.5mm直徑的小球囊通過（或擴張）以恢復(fù)血流后再決定是否進行血栓抽吸可能更為合理（JAmCollCardiol,2007;50:573-583.）。為此，2014年ESC心肌血運重建指南指出，直接PCI時沒有必要常規(guī)血栓抽吸，但是為了改善TIMI血流以及預(yù)防支架血栓，選擇性血栓抽吸可能獲益?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本次ESC指南建議，直接PCI時不

6、建議常規(guī)血栓抽吸（由IIa類推薦降為III，B）。同時指出，在導(dǎo)引導(dǎo)絲或球囊通過后，若殘余血栓負荷較大，仍可考慮血栓抽吸。由此可見，該指南并未全盤否定血栓抽吸，盡管沒有明確提出選擇性血栓抽吸的推薦級別（如高血栓負荷患者選擇性抽吸的推薦級別為IIb，B較為合適），其表述與國內(nèi)指南也有“異曲同工”之妙。2016年發(fā)表的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》指出，對STEMI患者，不推薦直接PCI前進行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸（III，A）；對經(jīng)過選擇的患者（如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓），可用手動或機械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使

7、用（IIb，C）。2017年發(fā)表的一項薈萃分析結(jié)果為選擇性抽吸策略提供了新證據(jù)。該研究納入了TAPAS、TASTE和TOTAL三項臨床試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血栓負荷患者仍能從血栓抽吸獲益，并可改善硬終點。血栓抽吸明顯降低TIMI血栓分級≥3級患者的心血管性死亡風(fēng)險（2.5%vs?3.1%，HR?0.80,?95%CI?0.65-0.98,P=0.03）（Circulation.2017;135:143-152.）。一個明確同時明確了急診介入的時間窗口和循環(huán)輔助的適應(yīng)證基于近年來臨床研究的結(jié)果，適當拓寬了直接PCI的時間窗，

8、尤其是明確了超傳統(tǒng)時間窗（>12小時）患者的獲益。指南建議，發(fā)病在12小時以內(nèi)、有缺血癥狀、伴持續(xù)性ST段抬高的所有患者應(yīng)行再灌注治療（I，A）；發(fā)病超過12小時的患者，若存在癥狀進展提示缺血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常時，宜行直接PCI（I，C）癥狀發(fā)作后就診延遲但發(fā)作時間在12～48小時的患者，可考慮常規(guī)直接PCI（II