前路減壓融合結(jié)合前路或后路固定治療嚴(yán)重的胸腰椎爆裂性骨折

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1、前路減壓融合結(jié)合前路或后路固定治療嚴(yán)重的胸腰椎爆裂性骨折作者：元虎，鄭光彬，陳繼良，黃雄延，金明【摘要】［目的］評價經(jīng)前路減壓融合結(jié)合前路或后路固定治療嚴(yán)重的胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效，探討在不同條件下其適應(yīng)證的選擇。［方法］采用爆裂性骨折的Denis分類，對28例嚴(yán)重的胸腰椎爆裂性骨折患者實(shí)施經(jīng)前路減壓融合結(jié)合前路或后路固定進(jìn)行治療。28例患者中單一節(jié)段椎體骨折為25例，2個相鄰段椎體骨折為2例，隔1個椎體發(fā)生2個節(jié)段椎體骨折為1例，椎體的破壞程度采用McCormack的LSC評分。［結(jié)果］26例獲得隨訪，病人術(shù)后疼痛均明顯緩解(VAS

2、評分改善)，椎體高度和形態(tài)得到明顯恢復(fù)(Cobb′s角平均改善14.5°)。經(jīng)術(shù)后平均21.5個月隨訪，疼痛均消失，椎體間支撐植骨愈合好，無Cobb′s角加大，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。［結(jié)論］經(jīng)前路減壓融合結(jié)合前路或后路固定術(shù)能即時增加脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性，減壓充分，在椎體間支撐植骨的同時結(jié)合各種內(nèi)固定，使患者早期活動，是治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折的有效方法。【關(guān)鍵詞】胸腰椎爆裂性骨折；前路融合；固定　　胸腰椎爆裂性骨折是骨科臨床比較常見的疾病，而其中嚴(yán)重的胸腰椎爆裂性骨折，對其治療方法多種多樣。自2003年3月以來，筆者根據(jù)患者的具體情況采用經(jīng)

3、前路減壓融合結(jié)合前路或后路固定術(shù)治療此類骨折獲得了良好的效果?！　?臨床資料　　1.1一般資料　　采用爆裂性骨折的Denis分類，男17例，女11例，年齡22～58歲，平均35歲，其中A型5例，B型15例，C型3例，D型2例，E型3例。受傷至手術(shù)間隔時間2～10d，平均5d。僅有5例無脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀，CT示椎體后壁不完整并有碎骨塊壓迫硬膜囊，椎管變窄40％～100％。MRI顯示傷椎上或下椎間盤變性及破裂。經(jīng)X線片判定均有脊柱后凸畸形；術(shù)前Cobb′s角11°～37°，平均28°。術(shù)前傷椎前緣壓縮40％～80％，平均60％；后緣壓縮1

4、0％～45％，平均20.5％。McCormack的LSC評分［1］：6分4例，7分6例，8分11例，9分7例。25例單一損傷椎體：T126例，L18例，L26例，L33例，L42例；2個相鄰段椎體：T12，L12例，隔1個椎體發(fā)生骨折的2個階段椎體：T12，L21例?！　?.2手術(shù)方法　　患者氣管內(nèi)全麻，取右側(cè)臥位，右腿15°屈髖、屈膝，左腿伸直并用軟墊進(jìn)行固定。取左側(cè)腎切口，采用胸腹膜外入路，必要時將T10～12肋后段切除，從側(cè)方暴露傷椎及相鄰的上下椎體。分離并結(jié)扎椎體側(cè)方的節(jié)段血管，用各種骨刀、刮匙、髓核鉗，切除傷椎術(shù)側(cè)的椎弓根，暴露

5、椎管及椎體后緣。切除椎體后2／3直至對側(cè)椎弓根處，并清除突入椎管內(nèi)的碎骨塊和椎間盤組織，將傷椎上下相鄰的椎間盤摘除，切除軟骨板，暴露椎體終板。取大小合適的三面為皮質(zhì)骨的自體髂骨塊，植入傷椎相鄰上下椎體終板之間，達(dá)到撐開復(fù)位(后柱骨折也達(dá)到滿意復(fù)位)，骨塊距椎體后緣5～8mm，同時在髂骨塊前方植入取出的椎體骨和肋骨(圖1)。然后用kaneda(17例)或Zplate(9例)前路固定。L4爆裂性骨折2例，均采用后路椎弓根釘系統(tǒng)固定(前后聯(lián)合切口)。生理鹽水沖洗后放置負(fù)壓引流管，原位縫合固定膈肌腳，逐層閉合切口。術(shù)中使用血液回收機(jī)回收血?！　?/p>

6、圖1a術(shù)前CT（略）　　圖1b術(shù)后CT（略）　　1.3術(shù)后處理　　術(shù)后常規(guī)靜點(diǎn)甘露醇、甲基強(qiáng)的松龍3d，術(shù)后患者臥床2周后支具保護(hù)下坐起或下床活動，4～6個月后去支具。術(shù)后平均隨訪21.5個月，所有病例均采用X線片及CT評價。采用Cobb′s角的矯正度及矯正損失評價術(shù)后效果?！　?結(jié)果　　本組病例手術(shù)時間180～330min，平均210min。術(shù)中失血600～1500ml，平均950ml。術(shù)中使用血液回收機(jī)平均回收血800ml。有1例術(shù)中出現(xiàn)胸膜破裂，膨肺時予以縫合，雖有少量氣體殘留但沒有放置胸腔閉式引流，自行吸收。術(shù)后出現(xiàn)左大腿外側(cè)感覺

7、過敏5例，但術(shù)后3～4周均消失。沒有出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后26例獲得隨訪，隨訪時間12～37個月，平均21.5個月。術(shù)后X線片和CT復(fù)查，未見內(nèi)固定器松動、斷裂，植骨塊融合良好，未見明顯塌陷，脊柱生理弧度維持良好，無后凸畸形復(fù)發(fā)，26例病人術(shù)后疼痛均明顯緩解，VAS評分由術(shù)前平均11分到術(shù)后平均2分，術(shù)后Cobb′s角平均為5.9°。伴有神經(jīng)功能損害的病例均有不同程度的提高。Frankel分級A級5例中，僅有1例無明顯恢復(fù)，其余4例有1～2級的提高。Frankel分級B級8例有2～3級的提高。Frankel分級C級7例恢復(fù)到D級

8、1例；恢復(fù)到E級6例。Frankel分級D級3例均恢復(fù)到E級。Frankel分級平均提高1.9級?！　?典型病例　　3.1病例1　　患者，男，53歲，L4椎爆裂性骨折。入院時X線測量局部后彎角