神志意識(shí)的觀察(神經(jīng)外科---講-座)

《神志意識(shí)的觀察(神經(jīng)外科---講-座)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、神志意識(shí)的觀察(講座)洪江中醫(yī)院神經(jīng)外科何承彪神志意識(shí)的觀察在臨床工作中，對(duì)顱腦外傷動(dòng)態(tài)的病情觀察目的是：1.是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段。2.早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時(shí)改變治療方法。3.也為了判斷療效和預(yù)后即便是輕度頭部外傷不論受傷當(dāng)時(shí)有無(wú)昏迷，為了防止發(fā)生繼發(fā)性血腫的漏診，均應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間的觀察與追蹤。神外病情觀察包括：1、神志意識(shí)；2、瞳孔變化；3、神經(jīng)系體征；4、生命體征；5、其它：劇烈頭痛或煩躁不安；遺尿等。在眾多的觀察項(xiàng)目中，以意識(shí)觀察最為重要。神志（意識(shí)）的觀察何謂意識(shí)？所謂意識(shí)：意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的

2、有意義的應(yīng)答能力。能對(duì)熟悉的人物，時(shí)間和空間能否正確定向作為意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識(shí)障礙。神志包括兩個(gè)方面內(nèi)容1.覺(jué)醒狀態(tài)：正常為覺(jué)醒和睡眠；發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；2.意識(shí)內(nèi)容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識(shí)模糊和譫妄，精神情感異常等神志（意識(shí)）的觀察意識(shí)的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺(jué)信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再?gòu)浬⑿酝渡渲链竽X皮質(zhì)，使整個(gè)大腦皮質(zhì)保持興奮，維持覺(jué)醒狀態(tài)。因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損可導(dǎo)致大

3、腦皮失去正常激活刺激，處于無(wú)興奮狀而導(dǎo)致意識(shí)障礙。神志（意識(shí)）的觀察大腦皮質(zhì)根據(jù)其功能特點(diǎn)可分為感覺(jué)皮質(zhì)，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和聯(lián)合皮質(zhì)。聯(lián)合皮質(zhì)包括前額葉聯(lián)合皮質(zhì)，頂葉聯(lián)合皮質(zhì)，顳葉聯(lián)合皮質(zhì)，枕葉聯(lián)合皮質(zhì)和邊緣葉聯(lián)合皮質(zhì)，約占整個(gè)大腦皮質(zhì)的75%。聯(lián)合皮質(zhì)不參與純粹意義上的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能。聯(lián)合皮質(zhì)共同涉及腦高級(jí)功能的許多方面，包括隨意運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)感知，認(rèn)知，情感行為，記憶和語(yǔ)言等。神志（意識(shí)）的觀察綜上得知：大腦皮質(zhì)機(jī)能活動(dòng)的綜合是意識(shí)的內(nèi)容和源泉，而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦非特異性核團(tuán)相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是意識(shí)的開(kāi)關(guān)。換而言之：大腦皮質(zhì)是產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)

4、容的物質(zhì)基礎(chǔ)，是必要條件；上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是產(chǎn)生意識(shí)的充分條件。所以要維持正常的神志意識(shí)缺一不可。神志（意識(shí)）的觀察舉例1：植物人：是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)?；颊邔?duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無(wú)意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和吞咽等原始反射，有覺(jué)醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)在3個(gè)月以上。植物人即上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能正學(xué)，而因大腦聯(lián)合皮質(zhì)受損，即產(chǎn)生意識(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)喪失，所植物人的意識(shí)內(nèi)容是空白的。神志（

5、意識(shí)）的觀察舉例2DIA，腦干損傷，或丘腦，下丘腦的受損等表現(xiàn)為昏迷狀。雖然產(chǎn)生意識(shí)的大腦皮質(zhì)功能正常，但由于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，大腦皮質(zhì)得不到非特異性剌激，不能維持機(jī)體的醒覺(jué)狀態(tài)。而醒覺(jué)狀態(tài)是產(chǎn)生意識(shí)的充分條件。神志（意識(shí)）的觀察舉例3腦死亡是指大腦和腦干功能全部喪失時(shí)，其確定標(biāo)準(zhǔn)是：患者對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，無(wú)任何自主動(dòng)動(dòng)，但脊髓反射可以存在；腦干反射（包括對(duì)光反射，角膜反射，頭眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直線；經(jīng)顱多普勒超聲提示無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失；上述情況持續(xù)時(shí)間至少12小時(shí)，經(jīng)各種搶救無(wú)

6、效。神志（意識(shí)）的觀察以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙1．嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺(jué)醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。神志（意識(shí)）的觀察昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級(jí)：1）淺昏迷

7、：意識(shí)完全喪失，但仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲，光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺(jué)醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變。2）中昏迷：對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征已有改變。3）深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全射肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。神志（意識(shí)）的觀察以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯?/p>

8、意識(shí)障礙意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄：是一種急性的腦高級(jí)功能障