腹腔鏡下直腸癌全系膜切除術(shù)的應(yīng)用及探討

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1、腹腔鏡下直腸癌全系膜切除術(shù)的應(yīng)用及探討［摘要］目的評(píng)價(jià)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的優(yōu)越性。方法在腹腔鏡下對(duì)８例直腸癌實(shí)行全系膜切除術(shù)并對(duì)手術(shù)方法和臨床效果進(jìn)行分析。結(jié)果手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)平均時(shí)間210min（180～240min），術(shù)中平均失血50ml（20～80ml），無(wú)輸尿管損傷，無(wú)吻合口漏，住院時(shí)間7～18天，隨訪1年，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、種植、轉(zhuǎn)移。結(jié)論腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后腸道功能恢復(fù)早、住院時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥輕等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)效果，在徹底切除腫瘤和保存功能及提高生活質(zhì)量方面發(fā)展空間廣闊。［關(guān)鍵詞］腹腔鏡；直腸癌；直腸手術(shù)Totalm

2、esorectalexcisionunderlaparoscopyintreatmentofrectalcancer［Abstract］ObjectiveToevaluatetheadvantagesoflaparoscopictotalmesorectalexcisioninthetreatmentofrectalcancer.MethodsProcedureoflaparoscopictotalmesorectalexcisionedin8patientseinutes(180~240minutes).Theamountofbleedingduringoperationl(me

3、an50ml).Therealleak.Patientshospitalstayorrecurrenceormetastasisesorectalexcisionissafeandfeasible.［Key，術(shù)前均經(jīng)腸鏡及病理證實(shí)為腸腺癌，術(shù)后病理證實(shí)Dukes分期B期5例，C期3例。1.2手術(shù)操作要點(diǎn)（1）麻醉及體位：均為氣管插管全麻，取膀胱截石位，頭高足低20°。（2）切口的選擇：在臍下做10mm切口，置入3°腹腔鏡，左、右下腹插入4個(gè)5mm穿刺口，分別置入抓鉗、電刀、吸引器，以方便操作視野清楚為設(shè)計(jì)原則，氣腹壓維持于12~14mmHg。1.3手術(shù)方法腹腔鏡入腹后，首先判斷腫瘤

4、部位并用電刀于其表面做好標(biāo)記，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)瘤術(shù)，于腫瘤近端10~15cm處結(jié)扎腸管，盡量避免牽扯腫瘤，用7號(hào)頭皮針保留皮條順5mm處Trocar置入腹腔，于欲切除腸段之近端漿膜下、腸腔內(nèi)注入5-FU1g，于腫瘤近端10cm雙7號(hào)絲線結(jié)扎腸管，高頻電刀在結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜下血管，4號(hào)絲線腔外打結(jié)，推結(jié)器送入腹腔，結(jié)扎腸系膜下血管,切開(kāi)乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜，并保護(hù)輸尿管及性腺血管，解剖清掃腸系膜下血管周?chē)竞土馨徒Y(jié)，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離，保持直腸系膜光滑外表面的完整性，避免損傷盆筋膜壁層，并保留自主神經(jīng)叢，盆側(cè)壁應(yīng)達(dá)到“裸化狀”，僅留壁層筋膜覆蓋

5、，后方沿骶前間隙分離超過(guò)尾骨尖，打開(kāi)直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌，斷離直腸系膜，于遠(yuǎn)端肛尾附著處，完全切除直腸系膜，遠(yuǎn)端應(yīng)顯示壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，直腸遠(yuǎn)端斷離吻合部位應(yīng)見(jiàn)縱肌層裸化，完全分離后，遠(yuǎn)端距腫瘤2.5~5cm處離斷直腸，置入臟器回收袋，擴(kuò)大左下腹穿刺口4.0cm，取出回收袋，拉出近端腸管，放入砧頭，縫好荷包，置入腹腔，縫合切口，重建氣腹，經(jīng)肛門(mén)放入32號(hào)吻合器，腹腔鏡監(jiān)視下，對(duì)合釘座，吻合腸管，熱蒸餾水沖洗，留置引流，左下腹戳孔引出。2結(jié)果手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)平均時(shí)間210min（180~240min），術(shù)中平均失血50ml（20~80ml），無(wú)輸

6、尿管損傷，無(wú)吻合口漏，住院時(shí)間7~18天，隨訪1年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、種植、轉(zhuǎn)移。3討論由于腹腔鏡手術(shù)操作者由于缺少手的觸覺(jué)反饋，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者行全面的檢查，包括肝臟的超聲或CT、鋇灌腸、結(jié)腸鏡和體格檢查等，確定腫瘤位置，必要時(shí)行術(shù)中腸鏡檢查。多年來(lái)胃腸道惡性腫瘤的腹腔鏡技術(shù)有爭(zhēng)議的臨床問(wèn)題是腹壁的切口種植和腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃是否徹底，其實(shí)這兩點(diǎn)可同時(shí)發(fā)生于腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)，關(guān)鍵在于術(shù)者是否嚴(yán)格遵循腫瘤手術(shù)原則，手術(shù)者的技術(shù)水平以及腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)等［2］，大宗關(guān)于對(duì)比開(kāi)腹與腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的臨床研究表明，兩種手術(shù)的差異并無(wú)顯著性。本組8例均嚴(yán)格采用無(wú)瘤原則。均在腹腔鏡探查腹腔后，用絲

7、線結(jié)扎切除腸管，盡量避免牽拉腫瘤，5-FU1.0g行切除腸段之漿膜下及腔內(nèi)注射。根部結(jié)扎系膜血管，組織大塊分離切除，標(biāo)本置入臟器回收袋，于套內(nèi)取出病變腸管，取出標(biāo)本前妥善保護(hù)切口，防止大腫塊強(qiáng)行通過(guò)無(wú)保護(hù)的腹壁小切口，先放氣，后拔管，以防止“煙囪”效應(yīng)［3］。同時(shí)選用螺紋Trocar使之固定在腹壁，器械避免觸及腫瘤，關(guān)腹前熱蒸餾水沖洗術(shù)野，上述原則及重要環(huán)節(jié)對(duì)于提高手術(shù)療效、降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)具有重要意義。腹腔鏡直腸癌手術(shù)切除范圍應(yīng)與開(kāi)放手術(shù)一致，要做到全直腸系膜切除