臨床各種危象的處理

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1、臨床各種危象的處理哈醫(yī)大二院重癥醫(yī)學(xué)科劉文華2014年04月22日2危象是什么？定義疾病病程進(jìn)展過程中所表現(xiàn)的癥侯群病因基礎(chǔ)疾病持續(xù)期間受到某些因素刺激誘因過度疲勞、情緒激動、感染、外傷、手術(shù)等對生命器官特別是大腦構(gòu)成嚴(yán)重威脅3超高熱危象高血壓危象高血糖危象低血糖危象垂體危象甲狀腺危象腎上腺危象肌無力危象……常見的臨床危象超高熱危象4定義5發(fā)熱程度低熱37.3~38℃中度熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱>41℃????發(fā)熱熱型?稽留熱?弛張熱?間隙熱?波狀熱?回歸熱體溫超過41℃，體內(nèi)酶活性喪失、腦

2、細(xì)胞損傷高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。病因1感染性發(fā)熱常見：病毒、細(xì)菌、真菌其他：寄生蟲、支原體、螺旋體、立克次體等病因27非感染性發(fā)熱外生性致熱源內(nèi)生性致熱源刺激體內(nèi)致熱源細(xì)胞產(chǎn)生并釋放致熱源物質(zhì)變態(tài)反應(yīng)病因3體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)定點上移調(diào)溫效應(yīng)器反應(yīng)產(chǎn)熱大于散熱內(nèi)分泌與代謝疾病—產(chǎn)熱量異常增多超高熱危象的早期信號——高熱伴寒戰(zhàn)，脈速，氣急，煩躁，抽搐，休克，昏迷等收集病史（找原因及誘因）流行病學(xué)資料——發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史病情評估1病情評估2發(fā)熱的特點起病急緩——起病急，癥狀

3、重?zé)嵝汀煌瑹嵝停崾灸承┘膊“殡S癥狀——寒戰(zhàn)，皮疹，呼吸道、消化道癥狀循環(huán)、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)癥狀，淋巴結(jié)或脾腫大，腦膜刺激癥狀，出血傾向等病情評估3體格檢查（尋找病因，判斷程度）全面體格檢查重視局部體征實驗室檢查（補充病史及體檢的不足）血、尿、糞、腦脊液、分泌物常規(guī)化驗相關(guān)特殊輔助檢查實驗室檢查(補充病史及體檢的不足)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類

4、風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、ECT；內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、CEA等病情評估4原則迅速降溫補充體液消除誘因治療病因?qū)ΠY處理緊急處理對因處理細(xì)菌感染——合理應(yīng)用抗生素輸液反應(yīng)——停止輸液甲狀腺功能亢進(jìn)危象——抗甲狀腺藥診斷性治療用藥有指征，停藥有根據(jù)原因不明發(fā)熱加強觀察檢查，支持療法緊急處理高血壓危象15收縮壓?260mmHg，舒張壓?120mmHg視力乳頭可有水腫腎功能進(jìn)行性減退神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙定義：發(fā)生在高血壓過

5、程中的一種特殊臨床危象特征：伴有重要器官功能障礙或不可逆損害概述急性高血壓急癥高血壓腦病兒茶酚胺突然釋放引起的高血壓危象并發(fā)于主動脈夾層動脈瘤的高血壓危象常見的高血壓危象病因急進(jìn)性或緩進(jìn)性高血壓；多種腎性高血壓；內(nèi)分泌性高血壓；妊高征；主動脈夾層血腫；腦出血；頭顱外傷常見誘因寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、過度緊張、過度疲勞；突然停服某些降壓藥；內(nèi)分泌失調(diào)病因與誘因誘因作用高血壓患者小動脈壞死、收縮或擴(kuò)張、血壓急劇升高多尿、循環(huán)血容量減少小動脈痙攣血栓形成缺血缺氧高血壓危象外周阻力驟然升高發(fā)病機制腎素、血管緊張素Ⅱ、去甲基

6、腎上腺素、精氨酸加壓素↑↑↑動脈痙攣受損部位癥狀和體征前庭耳蝸耳鳴、惡心嘔吐、平衡失調(diào)、眼球震顫視網(wǎng)膜視力障礙、偏盲、黑蒙、短暫失明腸系膜陣發(fā)性腹部絞痛冠狀動脈痙攣心絞痛、心梗腦部小動脈痙攣短暫信腦局部缺血癥狀；持續(xù)而嚴(yán)重的痙攣——高血壓腦病腎小動脈痙攣尿少、尿頻、排尿困難臨床表現(xiàn)迅速、安全、有效的降低血壓，個體化用藥。糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。對繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固治療。緊急處理原則嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測生命體征、神志及心腎功能變化觀察瞳孔大小及是否對稱觀察病情進(jìn)展及治療效果迅速降壓降壓

7、幅度：BP控制在160-180/100-110mmHg降壓速度和降壓藥的選擇：盡快；聯(lián)合用藥原則:盡快降低舒張壓緊急處理常用靜脈注射降壓藥物的作用時間降壓藥起效時間持續(xù)時間硝普鈉立即1-2min硝酸甘油2-5min5-10min酚妥拉明1-2min10-30min尼卡地平5-10min1-4hrs艾司洛爾1-2min10-20min烏拉地爾<5min2-8hrs二氮嗪1min1-2hrs利血平1-2hrs4-6hrs控制抽搐、驚厥---鎮(zhèn)靜劑注射或灌腸；安全防護(hù)病因治療去除各種誘發(fā)因素，針對病因治療對癥治療高血

8、壓腦病—降低顱內(nèi)壓，脫水、利尿治療高血糖危象25您的血糖太高了！一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）基本病理生理——胰島素分泌不足至糖代謝紊亂特征性病理改變高血糖高酮血癥代謝性酸中毒DKA的概述感染——泌尿道、肺部感染胰島素劑量不足或停用應(yīng)激狀態(tài)——心梗、手術(shù)、外傷飲食失調(diào)或胃腸疾病——過多進(jìn)食、吐瀉、高熱對胰島素產(chǎn)生抗藥性DKA的誘因胰島素缺乏和拮抗激素增加胰高血糖素腎上腺素糖皮質(zhì)醇等糖代