氧化亞氮對(duì)氣管導(dǎo)管和喉罩套囊內(nèi)壓的影響

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1、氧化亞氮對(duì)氣管導(dǎo)管和喉罩套囊內(nèi)壓的影響氧化亞氮(N2O)，作為全身麻醉用藥已有150多年歷史。N2O具有對(duì)循環(huán)功能影響小、不引起心律血壓的變化、對(duì)呼吸道無刺激性、不增加分泌物和喉部反射等特點(diǎn)。N2O能顯著減少其它全身麻醉藥的用量，明顯降低術(shù)中病人知曉的發(fā)生率，仍是臨床常用的吸入麻醉藥。但是，麻醉期間氧化亞氮經(jīng)彌散作用進(jìn)入氣管導(dǎo)管或喉罩的套囊內(nèi)，使套囊內(nèi)壓逐漸升高，當(dāng)套囊內(nèi)壓升高超過氣道粘膜平均毛細(xì)血管灌注壓時(shí)即可引起氣道粘膜缺血損傷，從而導(dǎo)致咽喉痛、聲嘶、吞咽困難等術(shù)后并發(fā)癥。一、氣管導(dǎo)管和喉罩套囊(一)氣管導(dǎo)管1．氣管導(dǎo)管套

2、囊的作用除嬰幼兒外，一般均使用帶套囊的氣管導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管套囊具有以下作用：①保證呼吸道無漏氣；②防止嘔吐物及分泌物誤吸入下呼吸道；③防止麻醉氣體外逸，維持麻醉平穩(wěn)。2．氣管導(dǎo)管套囊對(duì)氣管粘膜的影響在成人，安置氣管導(dǎo)管前端的正確位置應(yīng)在氣管隆突之上約5cm處。套囊充氣以達(dá)到防漏和防誤吸的效果。套囊充氣量過大，套囊內(nèi)壓超過氣管粘膜毛細(xì)血管正常灌注壓(32mmHg)時(shí)，可能引起局部氣管粘膜和纖毛壓迫性缺血，導(dǎo)致氣管粘膜壞死脫落和纖毛活動(dòng)停止，甚至形成局部潰瘍，潰瘍愈后可因瘢痕攣縮引起氣管狹窄。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明，氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓超過30

3、mmHg并持續(xù)15min以上即可引起氣管粘膜組織學(xué)損傷。因此，對(duì)于胸壁及肺順應(yīng)性正常的病人，為防止誤吸的發(fā)生，麻醉期間氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓應(yīng)保持在20mmHg以上，但不宜超過30mmHg。（二）喉罩1．喉罩的類型喉罩是一種常用的介于面罩和氣管插管之間的新型通氣導(dǎo)管，其具有操作簡便，便于掌握，損傷小，病人耐受好等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。喉罩在處理困難氣道(面罩通氣困難或插管困難)方面的應(yīng)用價(jià)值已得到眾多臨床麻醉醫(yī)師的肯定。根據(jù)喉罩的發(fā)明先后時(shí)間和用途可分為三類：第一代為普通型喉罩(LMA)，根據(jù)不同用途還可分為經(jīng)典型，可彎曲

4、型和一次性喉罩；第二代為插管型喉罩(LMA-Fastrach,IntubatingLMA，ILMA)；第三代為氣道食管雙管型喉罩(ProSeal-LMA)。第三代喉罩(雙管型)在全麻術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性大為提高，正在逐漸取代普通型喉罩。2．喉罩的密閉性能喉罩在咽腔內(nèi)形成兩個(gè)端端密閉：一端通過聲帶周圍組織與呼吸道連接，另一端通過咽下組織與胃腸道連接。前者保證氣體交換，提供氣道保護(hù)，避免通氣罩以上的分泌物的進(jìn)入，后者防止食管與咽腔間氣體和液體的流動(dòng)。喉罩與呼吸道的密閉性能主要依賴于喉罩套囊的形狀與咽喉結(jié)構(gòu)形狀的匹配程度，密閉的

5、效果還受喉罩套囊內(nèi)空氣容量的影響。3．喉罩置入位置口咽部是喉罩置入后的停留部位亦是粘膜所受壓力最高的部位。喉咽部是喉罩置入后封閉呼吸道的部位，它的空間大小和形狀影響喉罩的置入和封閉效果。下咽部長約3.5cm，上界是杓狀軟骨的上緣，下界位食管上括約肌平面。喉罩置入完成后，喉罩套囊的遠(yuǎn)端停留在下咽部與消化道形成封閉。喉罩置入的理想位置：喉罩套囊的側(cè)邊對(duì)著梨狀隱窩，近端的前表面在舌根后方、扁桃體水平以下。喉罩套囊的凹陷面正對(duì)杓會(huì)厭襞，套囊后面緊貼后咽壁。4．喉罩套囊對(duì)咽喉部粘膜的影響喉罩套囊對(duì)周圍咽喉部粘膜的壓力導(dǎo)致血流減少。減少的

6、程度取決于咽喉部的血流灌注壓與喉罩套囊內(nèi)壓的差。有報(bào)道，當(dāng)咽喉部粘膜受壓從34cmH2O上升至80cmH2O時(shí)，粘膜下血流灌注進(jìn)行性降低。一般認(rèn)為，麻醉開始時(shí)普通喉罩、可彎曲喉罩、一次性喉罩和雙管型喉罩對(duì)粘膜的壓力通常低于粘膜血流灌注壓。麻醉期間，隨著喉罩套囊容積的增大，對(duì)粘膜的壓力也逐漸增大。當(dāng)喉罩套囊容積達(dá)到某一值時(shí)，對(duì)粘膜的壓力將超過咽部的血流灌注壓，導(dǎo)致粘膜缺血性損傷。有研究證實(shí)，麻醉期間喉罩套囊內(nèi)壓應(yīng)維持在60cmH2O以下，以降低術(shù)后咽痛的發(fā)生。二、N2O對(duì)氣管導(dǎo)管和喉罩套囊內(nèi)壓的影響臨床上一般在氣管導(dǎo)管和喉罩的套

7、囊內(nèi)預(yù)充空氣以達(dá)到防止漏氣的作用。在吸入N2O麻醉期間，N2O經(jīng)彌散作用迅速進(jìn)入氣管導(dǎo)管或喉罩的套囊內(nèi)，而預(yù)充空氣中的N2和O2向套囊外彌散的速度遠(yuǎn)慢于N2O進(jìn)入套囊的速度，從而使套囊內(nèi)氣體的容積增大，套囊內(nèi)壓力隨之升高。（一）氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓KarasamHg上升至36.8mmHg，進(jìn)行人為抽氣干預(yù)后使囊內(nèi)壓重新恢復(fù)至22mmHg后的第二個(gè)小時(shí)和第三個(gè)小時(shí)，套囊內(nèi)壓又分別上升至36.4±15.0mmHg和30±12.0mmHg。TuHN等亦發(fā)現(xiàn)，吸入N2O153±62min后，氣管導(dǎo)管平均套囊內(nèi)壓從36±5cmH2O上升至8

8、1±22cmH2O。(二)喉罩套囊內(nèi)壓MainoP等在離體實(shí)驗(yàn)中(將喉罩置于66％N2O中)比較了N2O對(duì)不同品牌的一次性喉罩(分別為SoftSeal、Unique、AMBU)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有喉罩的套囊內(nèi)壓均有不同程度的升高，分別上升了13cmH2O、14.6cmH2O和