先天性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療進展

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1、先天性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療進展【關(guān)鍵詞】先天性脊柱側(cè)凸先天性脊柱側(cè)凸（congenitalscoliosis,CS）是由于胚胎期脊柱椎體發(fā)育異常而引起的脊柱畸形，往往在出生后即可發(fā)現(xiàn)，新生兒發(fā)病率估計為005%~01%［1］。北京協(xié)和醫(yī)院［2］報道其比例占所有脊柱側(cè)凸畸形的519％，發(fā)病率僅次于特發(fā)性脊柱側(cè)凸。臨床上主要分三型：Ⅰ型—椎體形成障礙，主要包括楔形椎和半椎體；Ⅱ型一椎體分節(jié)不良，主要包括一側(cè)“骨橋”和阻滯椎；Ⅲ型—椎體形成障礙、分節(jié)不良兩者皆有。絕大多數(shù)CS都呈進展性發(fā)展，手術(shù)是主要治療方法，回顧Harrington［5］在1963年即報道非融合手術(shù)治療脊柱側(cè)凸，并認為對年齡&

2、lt;10歲的患兒不應(yīng)施行最終的融合術(shù)。1984年Moe等［5］報道通過有限暴露植入非融合器械矯正幼兒脊柱側(cè)凸的經(jīng)驗并觀察到在內(nèi)固定范圍內(nèi)有脊柱生長。早期“生長棒技術(shù)”使用的是單棒系統(tǒng)，由于脊柱側(cè)凸高柔韌性、未行融合術(shù)，內(nèi)固定長期替代負重、單棒不穩(wěn)定（需長時間佩戴支具而患兒欠配合）等因素造成很高的內(nèi)固定并發(fā)癥，包括脫鉤、斷棒、脫棒等。MinEiro等［27］報道使用生長棒(單棒系統(tǒng))治療11例早發(fā)性脊柱側(cè)凸(平均566歲，包括各種類型)的初步經(jīng)驗：患兒術(shù)前平均Cobb’s角74°，術(shù)后根據(jù)加重情況(Cobb’s角加重>15°)行定期延長術(shù)，平均手術(shù)間隔為9個月，平均隨訪51年，在最終

3、隨訪時所有側(cè)凸均無加重，其中有9例患兒術(shù)后Cobb’s角改善了32°（18°~60°)，8例接受最終的器械矯形融合術(shù)，最常見并發(fā)癥是金屬棒斷裂、脫鉤和感染。近年來雙棒可延長技術(shù)得到進一步發(fā)展，雙棒一般置于皮下或深筋膜下用連接器連接，在生長棒上下端行骨膜下剝離暴露上下椎板后放置“橫突-椎弓根抱鉤”或椎弓根螺釘，由于兒童骨質(zhì)較薄弱，在上下端置釘／鉤處應(yīng)進行植骨以保證內(nèi)固定的穩(wěn)定。Akbarnia等［28］報道采用雙棒技術(shù)治療23例早發(fā)進展性脊柱側(cè)凸(包括各種類型)的多中心治療經(jīng)驗：通過兩年以上隨訪，平均每位患兒接受66次延長術(shù)，Cobb’s角由術(shù)前82°改善到隨訪時的38°，脊柱(Tl~S1)生

4、長平均每年12cm，11名患兒出現(xiàn)13例并發(fā)癥(金屬棒斷裂2例、內(nèi)固定鉤移位2例、螺釘拔出1例、深部感染2例、表淺感染4例、曲軸現(xiàn)象l例和后凸畸形l例)，結(jié)論認為雙棒技術(shù)是治療早發(fā)進展性脊柱側(cè)凸的安全有效方法，能提供更強的脊柱穩(wěn)定性并使延長周期延長。Thompson等［29］設(shè)計了一項比較單側(cè)和雙棒系統(tǒng)治療兒童脊柱側(cè)凸的研究，28例患兒(包括各種類型)分為3組：第1組用單棒系統(tǒng)行前后路頂椎融合；第2組用單棒系統(tǒng)不行頂椎融合；第3組用雙棒系統(tǒng)不行頂椎融合(每6個月延長一次)，通過最少2年的隨訪，術(shù)前3組Cobb’s角分別為85°、61°和92°，術(shù)后身高分別增高34cm，28cm和61c

5、m，術(shù)后Cobb’s角分別為65°、39°和26°，結(jié)論為雙棒系統(tǒng)的矯形效果較單棒系統(tǒng)好。HedequistD等［5］也推薦對涉及長節(jié)段的CS幼兒使用雙棒系統(tǒng)獲得對畸形的部分矯正，術(shù)中在其上下端錨定物(anchor)處進行植骨，術(shù)前可通過X線和三維CT評價畸形解剖并決定生長棒上下端內(nèi)固定物的位置，術(shù)后每4~6個月施行一次延長術(shù)。8胸廓擴大成形(expansionthoracoplasty)和VEPTR(垂直擴張鈦肋骨修復(fù))術(shù)肺臟、呼吸道和肺泡的發(fā)育成熟主要發(fā)生在出生后8年內(nèi)，10歲時胸廓容量達成人的50％，側(cè)凸凹側(cè)的融合肋骨產(chǎn)生的“栓系作用”使半側(cè)胸廓縊縮（constrictedthorax

6、），引起胸廓和肺臟生長發(fā)育障礙，進而發(fā)展為胸廓功能不全；肋骨融合還可引起胸椎椎體半側(cè)發(fā)育不良和塌陷。胸廓功能不全可通過癥狀、體檢、胸片以及肺功能檢查得以診斷。對不能接受肺功能檢查的患兒，Gollogly等［30］研究表明可通過三維CT預(yù)測肺功能和評價胸廓擴大成形術(shù)后的改善情況。脊柱融合術(shù)既限制脊柱生長發(fā)育，也無法治療胸廓畸形，還可加重已經(jīng)存在的胸廓功能不全。為了解決這個矛盾，胸廓擴大成形和VEPTR(垂直擴張鈦肋骨修復(fù))術(shù)應(yīng)運而生，它通過對先天性胸椎側(cè)凸凹側(cè)的多節(jié)段融合肋骨截骨并同時松解頂椎附近的肋椎關(guān)節(jié)［31］，使用肋骨撐開器撐開擴大胸廓并盡可能維持凹凸兩側(cè)平衡，達到擴大胸腔和矯正畸形的目的

7、；如同時合并有椎體分節(jié)不良或半椎體則在矯形時給予相應(yīng)處理，包括半椎體切除和分節(jié)不良的松解等。術(shù)中畸形矯正后需要使用VETPR行肋骨固定。VETPR設(shè)計包括“肋骨-肋骨”、“肋骨-脊椎”和“肋骨-骨盆”，如何選擇決定于胸廓擴大成形和側(cè)凸矯形的需要。手術(shù)指征主要是［31、32］：年齡6個月~骨骼發(fā)育成熟前、進展性胸廓功能不全綜合征、側(cè)凸凹側(cè)胸廓高度較對側(cè)降低10％以上、側(cè)凸頂椎凹側(cè)附近有≥3個肋骨融合