醫(yī)學(xué)論文-先天性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療進(jìn)展

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1、醫(yī)學(xué)論文-先天性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療進(jìn)展【關(guān)鍵詞】?先天性脊柱側(cè)凸???先天性脊柱側(cè)凸（congenitalscoliosis,CS）是由于胚胎期脊柱椎體發(fā)育異常而引起的脊柱畸形，往往在出生后即可發(fā)現(xiàn)，新生兒發(fā)病率估計(jì)為005%~01%［1］。北京協(xié)和醫(yī)院［2］報(bào)道其比例占所有脊柱側(cè)凸畸形的519％，發(fā)病率僅次于特發(fā)性脊柱側(cè)凸。臨床上主要分三型：Ⅰ型—椎體形成障礙，主要包括楔形椎和半椎體；Ⅱ型一椎體分節(jié)不良，主要包括一側(cè)“骨橋”和阻滯椎；Ⅲ型—椎體形成障礙、分節(jié)不良兩者皆有。絕大多數(shù)CS都呈進(jìn)展性發(fā)展，手術(shù)是主要治療方法，回顧文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)展綜述如下。???1手術(shù)原則???手術(shù)目

2、的是［3］阻止或延緩側(cè)凸進(jìn)展，盡可能維持脊柱平衡，理想的手術(shù)還應(yīng)盡可能減少對(duì)脊柱和胸廓生長(zhǎng)的抑制，并使神經(jīng)損傷可能性降到最低。手術(shù)方案最終取決于患兒年齡、畸形類型和位置以及外科大夫經(jīng)驗(yàn)［3］。手術(shù)出現(xiàn)神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)要明顯高于特發(fā)性脊柱側(cè)凸，主要預(yù)防措施包括：常規(guī)行MRI檢查；及早發(fā)現(xiàn)和治療脊髓畸形；在發(fā)生嚴(yán)重畸形前早期矯形；術(shù)中使用短縮技術(shù)，避免牽拉延長(zhǎng)脊髓；盡可能使用運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)［4］并和喚醒試驗(yàn)［5］相配合；使用控制性低血壓減少出血；必要時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)和矯形手術(shù)同時(shí)進(jìn)行；術(shù)后也應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，延遲性截癱可發(fā)生在手術(shù)后數(shù)天內(nèi)，特別是72h內(nèi)［5］。???2原位融合術(shù)???

3、是一種簡(jiǎn)單、安全的預(yù)防性手術(shù)，最常用于年幼(<5歲)伴孤立或短節(jié)段的單側(cè)骨橋／半椎體而典型畸形出現(xiàn)前的患兒［3］，對(duì)一些進(jìn)展危險(xiǎn)較高類型如完全分節(jié)型半椎體［5］，還可行預(yù)防性原位融合術(shù)。年幼兒童接受短節(jié)段原位融合術(shù)具有脊柱生長(zhǎng)丟失少、遠(yuǎn)期療效好的優(yōu)點(diǎn)［5］。主要缺點(diǎn)［3］是基本無(wú)矯形效果和無(wú)生長(zhǎng)調(diào)節(jié)作用。傳統(tǒng)手術(shù)不用脊柱內(nèi)固定物，融合水平［3］包括所測(cè)Cobb’s角范圍內(nèi)的所有椎體，并通常向上下各延長(zhǎng)一個(gè)節(jié)段，術(shù)后予石膏外固定6個(gè)月左右。手術(shù)的成功取決于是否徹底的小關(guān)節(jié)切除、去皮質(zhì)化操作和足夠的骨移植。由于兒童髂嵴小、自體骨來(lái)源有限，可用同種異體骨替代并獲得有效的融合結(jié)果［5］。

4、???后路原位融合是否聯(lián)合前路融合取決于前方椎間盤的生長(zhǎng)潛能以及側(cè)凸的大小和部位。術(shù)前X線、CT和MRI可幫助評(píng)價(jià)椎間盤質(zhì)量和鄰近軟骨終板的生長(zhǎng)潛能，幼兒若前方存在健康椎間盤而未能聯(lián)合前路融合的話，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)畸形加重的并發(fā)癥—“曲軸現(xiàn)象［6］”。前方融合可采用傳統(tǒng)開放、胸腔鏡輔助和后路經(jīng)椎弓根等入路，不同方法取決于［7、8］畸形位置和術(shù)者習(xí)慣。???3凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)???早在1922年Maclennan就首先報(bào)道，主要適應(yīng)證［3、5、9］是年齡<5歲伴孤立凸側(cè)半椎體、凹側(cè)生長(zhǎng)正?；蚪咏Ｇ褻obb’s角<40°~50°的患者。WinterRB等［10］強(qiáng)調(diào)該法適于年齡<6歲、<

5、7個(gè)節(jié)段、凹側(cè)有生長(zhǎng)潛能的患兒。主要禁忌證［3、5、9］為凹側(cè)無(wú)生長(zhǎng)潛力的類型如單側(cè)骨橋，對(duì)合并后凸畸形者也不推薦。前后路一期手術(shù)經(jīng)常需多融合畸形上下各一個(gè)正常節(jié)段以增加凹側(cè)生長(zhǎng)來(lái)改善側(cè)凸，術(shù)后配合矯形石膏可獲得一定的矯形效果，一般固定4~6個(gè)月。長(zhǎng)期隨訪［5、10］表明只可獲得0°~20°的長(zhǎng)期矯形效果，聯(lián)合凸側(cè)骨骺阻滯和使用后入路脊柱內(nèi)固定輔助凹側(cè)撐開／凸側(cè)加壓術(shù)可增加矯形效果［10］。???4半椎體切除術(shù)???半椎體切除直接去除致畸因素，可獲得良好的矯形效果和更短的融合范圍，是治療半椎體畸形側(cè)凸最理想的方法。最佳適應(yīng)征［11］是年齡<5歲伴胸腰段、腰段和腰骶段半椎體而引起軀

6、干失衡的患兒。手術(shù)可采用分期前／后入路、一期前后路或后入路，主要取決手術(shù)者習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)。???一期前后聯(lián)合入路只需一次麻醉，且可充分顯露半椎體上下的椎間盤組織，將其完全切除，但手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)、術(shù)中可能需要變換體位和重新消毒鋪巾，故增加了手術(shù)復(fù)雜性［12］。Hedequist等［13］報(bào)道了一期前后路半椎體切除術(shù)治療18例患兒(平均年齡3歲)的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后均獲得滿意融合且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，矯正率達(dá)70％。仉建國(guó)等［14］也報(bào)道了一期前后路治療15例完全分節(jié)型半椎體畸形側(cè)后凸(平均年齡118歲)的近期療效，術(shù)后側(cè)凸矯正率為689％，后凸由術(shù)前31°矯正至16°。王金光等［15］報(bào)道

7、了側(cè)前路和前后路聯(lián)合兩種入路矯正18例半椎體脊柱側(cè)凸的療效：Cobb’s角平均矯正367°，矯正率77％；經(jīng)18～28個(gè)月隨訪丟失率低，融合良好。結(jié)論為側(cè)前路和前后路聯(lián)合半椎體切除臨床效果滿意，前路手術(shù)適用于胸腰椎、腰椎單一半椎體畸形。???一期后路半椎體切除術(shù)可獲得同樣成功的臨床結(jié)果，理想指征［5］是伴后凸畸形的位于胸腰段或腰段的半椎體。Ruf和Harms［11］報(bào)道了一期后路手術(shù)治療25例1~6歲患兒的經(jīng)驗(yàn)，包括胸椎和腰椎的病例，通過(guò)3年隨訪冠狀面Cobb’s角由術(shù)前45°