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1、侵襲性真菌感染及念珠菌感染的治療ICU:李玉玲真菌分類念珠菌感染流行病學(xué)侵襲性真菌感染高危因素侵襲性真菌感染的診斷侵襲性真菌感染的預(yù)防念珠菌感染的治療真菌是一種真核生物，分為單細(xì)胞真菌（主要為酵母、類酵母菌，如隱球菌、念珠菌）和多細(xì)胞真菌（又稱霉菌）。主要致病真菌念珠菌屬：白色念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌曲霉屬：煙曲霉、黃曲霉隱球菌屬：新型隱球菌接合菌：根霉、毛霉其他：球孢子菌、組織胞漿菌，鐮刀菌，青霉菌等致病性真菌分類原發(fā)性致病性真菌：致病真菌本身具有很強(qiáng)的致病性，可使免疫正常的宿主致病。包括組織胞漿菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、著色真菌、孢子絲菌等。條件致病性
2、真菌：在特定條件下，原來在正常情況下不致病的真菌也能引起疾病，多侵犯免疫功能受損的宿主。包括念珠菌屬、曲霉屬等。念珠菌念珠菌廣泛存在于自然界中，大多無致病性。作為人體的正常菌群，只有在機(jī)體防御機(jī)制受損時才會引起疾病。其毒力由多種因素決定，包括念珠菌與組織的黏附性、念珠菌酵母相-菌絲相的雙相性等，同時念珠菌感染與機(jī)體防御功能密切相關(guān)。念珠菌是最常見的一類條件致病菌。常寄生于人的皮膚、口腔、陰道和腸粘膜等處。念珠菌近年來，真菌感染的發(fā)生率明顯增加，約占醫(yī)院獲得性感染的8～15%，以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌最常見，其中念珠菌感染占91.4%。念珠菌屬中引起人類感染的主要有白
3、念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等10余種。其中白念珠菌是最常見的病原菌，約占40～60%，但近年來非白念珠菌感染的比例在逐漸增加。念珠菌屬真菌是侵襲性真菌?。↖FD）的重要病原真菌念珠菌屬70～90%，曲霉菌屬10～20%。在實(shí)體器官和干細(xì)胞移植受者IFD中念珠菌亦占首位。念珠菌42%，曲霉29%，其他霉14%隱球菌4%，地方性真菌3%，肺孢菌2%各種念珠菌均具有很高的死亡率當(dāng)機(jī)體免疫機(jī)能低下或正常寄居部位的微生態(tài)環(huán)境失調(diào)，念珠菌由酵母相轉(zhuǎn)菌絲相，引起皮膚、粘膜乃至全身感染，可表現(xiàn)為急性、亞急性或慢性感染。侵襲性念珠菌感染病死率達(dá)30～60%，念珠菌血癥病死率可
4、高達(dá)……..40～75%。其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其他念珠菌。侵襲性真菌病（IFD）指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖導(dǎo)致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程。侵襲性真菌感染的高危因素與其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。ICU患者往往帶有多種體腔和血管內(nèi)的插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多的皮膚、粘膜等解剖生理屏障損害，因此使得正常定值于體表皮膚和體腔粘膜表面的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織和血液。侵襲性真菌感染的高危因素1、ICU患者病情危重且復(fù)雜2、
5、侵入性監(jiān)測和治療手段的廣泛應(yīng)用3、應(yīng)用光譜抗菌藥物4、常合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎(chǔ)疾病5、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用6、器官移植廣泛開展7、腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下8、ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時間和ICU住院時間延長侵襲性真菌感染的診斷IFI診斷微生物學(xué)檢查臨床特征組織病理學(xué)危險因素金標(biāo)準(zhǔn)危險（宿主）因素1、無免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者，經(jīng)抗生素治療72-96小時仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的屬于高危人群：（1）患者因素（2）治療相關(guān)因素危險（宿主）因素患者因素：A、老年（大于65歲）、營養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、
6、COPD等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重?zé)齻?創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等基礎(chǔ)情況。B、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持續(xù)定植。持續(xù)定植指每周至少有2次在非連續(xù)部位的培養(yǎng)為陽性多部位定植指同時在≥2個部位分離出真菌，即使菌株不同。危險（宿主）因素治療相關(guān)因素：A、各種侵入性操作：氣管插管、機(jī)械通氣＞48小時、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管等B、藥物治療：長時間應(yīng)用3種或3種以上抗生素、多成分輸血、全胃腸外營養(yǎng)、任何劑量的激素治療等。C、高危腹部外科手術(shù)：消化道穿孔＞24小時、消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)燈危險（宿主）因素2、存在免疫功
7、能抑制的基礎(chǔ)疾病患者（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植/異基因造血干細(xì)胞移植、存在移植物抗宿主病等），當(dāng)出現(xiàn)體溫＞38℃或＜36℃，滿足下列條件之一的屬于高危人群：（1）存在免疫功能抑制的證據(jù)（2）高危的實(shí)體器官移植受者（3）滿足上述在無免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病患者中所列的任一條危險因素危險（宿主）因素（1）存在免疫功能抑制的證據(jù)，指有以下情況之一：A、中性粒細(xì)胞缺乏（＜0.5×109/L）且持續(xù)10天以上B、之前60天內(nèi)出現(xiàn)
