多重耐藥菌感染的臨床治療

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1、完美WORD格式多重耐藥菌感染的臨床治療一、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）　超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended2spectrumβ2lactamases,ESBLs)是腸桿菌科細菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機制之一，其預(yù)防與治療已成為臨床醫(yī)生需要面對的重要問題。ESBLS革蘭陰性桿菌主要見于大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌，應(yīng)引起足夠重視，注意做好ESBLS的檢出工作。產(chǎn)ESBLs細菌主要在醫(yī)院內(nèi)引起感染和流行，其中60%發(fā)生在大型醫(yī)院，特別是教學(xué)醫(yī)院。產(chǎn)ESBLs細菌不僅引起院內(nèi)暴發(fā)流行，還可以向院外傳播

2、,使流行范圍擴大。研究顯示,重癥監(jiān)護病房、住院日延長(≥7d)、機械通氣、導(dǎo)尿管和動脈導(dǎo)管的留置、嚴重疾病狀態(tài)(如器官移植)、不適當(dāng)聯(lián)合使用抗菌藥物或三代頭孢菌素、年齡≥60歲等都是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs細菌感染的危險因素。因此，應(yīng)加強抗菌藥物的管理，臨床醫(yī)生要關(guān)注細菌的耐藥現(xiàn)狀，預(yù)測細菌耐藥變遷。（一）產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療原則1、去除產(chǎn)ESBLs細菌產(chǎn)生的誘因。包括及時撥出各種侵入性導(dǎo)管、盡量縮短住院時間、嚴格抗菌藥物的使用原則等，同時應(yīng)防止產(chǎn)EBSLs細菌的醫(yī)院內(nèi)擴散。2、產(chǎn)ESBLs細菌對各種酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗

3、菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑等，也可以根據(jù)藥敏試驗和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合治療。具體用藥時應(yīng)關(guān)注到如下因素：(1)抗菌藥物臨床應(yīng)用指征及目前關(guān)于藥物的首選與次選的推薦意見；(2)已經(jīng)使用的抗菌藥物的臨床療效及更換藥物后的臨床表現(xiàn)；(3)本院流行細菌耐藥性的流行情況；(4)減低耐藥性出現(xiàn)的策略；(5)抗菌藥物的價格。3、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶：細菌在持續(xù)的各種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍的及不斷變異的β-內(nèi)酰胺酶，擴展了其耐受頭孢他

4、啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第3代及第4代頭孢菌素，以及氨曲南等單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的能力。當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBLS時，即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素及氨曲南類抗生素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。4、應(yīng)該注意到，產(chǎn)ESBLs細菌可以在治療過程中發(fā)展而來。對最初分離敏感的細菌，經(jīng)(3～4)d三代頭孢菌素的治療后，有可能發(fā)展為耐藥，因此對重復(fù)分離菌株應(yīng)重復(fù)進行藥敏試驗。（二）治療產(chǎn)ESBLs細菌感染的抗菌藥物及使用的推薦意見1、碳青霉烯類：碳青霉烯類對產(chǎn)ESBLs細菌敏感性很高，臨床療效顯著，在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療

5、效不佳時，可選擇碳青霉烯類抗菌藥物。對可能的產(chǎn)ESBLs細菌的社區(qū)感染、院內(nèi)感染如重癥監(jiān)護室的呼吸機相關(guān)肺炎，均可經(jīng)驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。藥物包括亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美羅培南、帕尼培南不易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，可用于產(chǎn)ESBLs細菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。我院目前有亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南。目前尚無確切臨床資料說明碳青霉烯類與其它抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效是否優(yōu)于碳青霉烯類單獨應(yīng)用，但大多臨床醫(yī)生傾向于運用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療產(chǎn)ESBLs細菌引起的嚴重感染。2、β

6、-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑：產(chǎn)ESBLs細菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合克拉維酸、舒巴坦或他唑巴坦的復(fù)方制劑較為敏感。此類藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs細菌所致的輕度至中度感染，但由于β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方對產(chǎn)ESBLs細菌的臨床療效不夠理想，對產(chǎn)ESBLs細菌嚴重感染的患者，不宜作為首選藥物。在已上市的β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強。應(yīng)該注意，當(dāng)細菌產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶或同時伴有外膜蛋白丟失時，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方的抗菌活性也會降

7、低。3、頭霉素類：體外研究顯示，頭霉素類抗菌藥物對于產(chǎn)ESBLs細菌具有良好的抗菌作用，可以作為產(chǎn)ESBLs細菌的次選藥物，也可以與氨基糖苷類抗菌藥物等聯(lián)合使用。頭霉素類藥物包括頭孢米諾和頭孢西丁。需要注意到是，頭霉素類易誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生誘導(dǎo)酶(AmpC酶)，從而出現(xiàn)耐藥。如果細菌同時有膜蛋白缺失也可引起細菌對頭霉素類耐藥。4、其他抗菌藥物：氨基糖苷類抗菌藥物可作為產(chǎn)ESBLs細菌嚴重感染時的聯(lián)合用藥之一。喹諾酮類抗菌藥物可用于治療產(chǎn)ESBLs細菌引起的輕、中度感染(如尿路感染)，但產(chǎn)ESBLs細菌對喹諾酮類的耐藥性不斷增加，限制了

8、喹諾酮類藥物在產(chǎn)ESBLs細菌感染中的應(yīng)用。研究顯示，替加環(huán)素對產(chǎn)EBSLs細菌有較好療效，磷霉素（我院新修訂的抗菌藥物供應(yīng)目錄中已收錄該藥）對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致的復(fù)雜性或非復(fù)雜性下尿路感染有效率可達93.8%，呋喃坦丁也可用于大腸埃希菌、變形桿菌等引起