微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石療效觀察

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1、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石療效觀察2007年7月-2009年12月,我們采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺與輸尿管鏡直視下腔內(nèi)氣壓彈道及鈥激光碎石治療腎結(jié)石89例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。　　　　1　資料與方法　　　　1.1　臨床資料本組89例,男51例,女38例,年齡20-68歲,平均42歲。左腎結(jié)石47例,右腎結(jié)石35例,雙腎結(jié)石7例。。腎鹿角形結(jié)石13例,多發(fā)結(jié)石42例。結(jié)石大小2.0cm×1.6cm一4.2cm×3.8cm。平均2.4cm×1.6em。3例曾行腎切開取石術(shù),14例曾行體外沖擊碎石(ESWL)治療。并發(fā)腎積水6

2、3例,腎功能不全3例。術(shù)前均行B超、CT等檢查?！　?.2　治療方法連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉,患者先取截石位,行患側(cè)逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管并留置氣囊導(dǎo)尿管。然后改俯臥位,腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰部呈低拱形,取11肋間或12肋下腋后線與肩胛下角線之間區(qū)域,選擇穿刺點,在B超或c臂x線監(jiān)視下,先從輸尿管導(dǎo)管注水或稀釋的泛影葡胺,造成人工腎積水或顯影,18號腎穿刺針與水平面呈30-60度穿刺進入。腎集合系統(tǒng)后,拔出針芯有尿液流出證實穿刺成功,從穿刺針鞘引入斑馬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器自8F開始,以2F遞增,擴張至16～18F,

3、留置相應(yīng)的塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎取石通道。輸尿管硬鏡直視下進入腎集合系統(tǒng),采用氣壓彈道碎石機或鈥激光將結(jié)石粉碎,利用脈沖式灌注泵的水壓及經(jīng)留置的輸尿管導(dǎo)管人工注水沖洗的雙重作用下沖出結(jié)石,較大的可用鱷嘴鉗取出。手術(shù)結(jié)束時,常規(guī)放置5-6F雙J管和留置16F腎造瘺管。術(shù)后5～7d常規(guī)復(fù)查x線片,以了解結(jié)石殘留情況決定是否拔除腎造瘺管或二期取石?！　　　?　結(jié)果　　　　89例患者

4、期取石者62例,醐取石者23例,Ⅲ期取石者4例。單通道取石82例,雙通道7例。結(jié)石總?cè)袈?7.6%。手術(shù)時間0.8—3.2h,平均2.3h,術(shù)

5、后有明顯出血2例,均經(jīng)保守治療治愈,其余病例無氣胸、結(jié)腸損傷、腎盂穿孔、腎周感染等并發(fā)癥發(fā)生。住院時間7—16d,平均11d。5-7d拔除腎造瘺管,術(shù)后4周拔出雙J管?！　　　?　討論　　　　傳統(tǒng)經(jīng)皮腎取石術(shù)是現(xiàn)代治療腎結(jié)石的主要方法之一,是治療復(fù)雜性結(jié)石,特別是鹿角狀腎結(jié)石的首選方法。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎通道擴張至28-34F,易引起術(shù)中術(shù)后出血;術(shù)后易出現(xiàn)尿漏、腎周血腫、腎周積液感染等并發(fā)癥,手術(shù)風(fēng)險性較高。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來,具有療效顯著、損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點。建立準(zhǔn)確、有效的經(jīng)皮腎

6、通道是關(guān)系到微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)成功與否的一個關(guān)鍵步,驟是對復(fù)雜腎結(jié)石的處理。理想的工作通道應(yīng)當(dāng)是與腎臟距離最短,盡可能達到各組腎盞,最大限度地處理結(jié)石。對本組89例患者,通過術(shù)前CT基本了解結(jié)石的位置、大小、收集系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、腎積水程度以及與鄰近臟器關(guān)系,初步確定穿刺點和穿刺徑路,提高了穿刺的準(zhǔn)確性,減少穿刺通道數(shù)目。我們的體會有如下幾點:(1)多選擇n肋問腋后線與肩胛線之間最接近結(jié)石的位置為穿刺點,穿刺針與患者脊柱幾乎垂直,與水平面約30-60度方向進針,以穿刺腎后組中盞最為常用,輸尿管鏡通過腎后組中盞徑路進入腎盂

7、后,通過擺動鏡體可以進入前排腎盞、腎上下盞及輸尿管上段,有利于觀察和處理各盞結(jié)石。(2)遵循逐級擴張的原則,擴張器深度不要超過穿刺針深度1cm,以免損傷盞對側(cè)腎實質(zhì)或。腎盂,切記寧淺勿深。(3)對于腎積水不嚴重或無積水者,穿刺時先從輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水,制造人工腎積水,或注入造影劑了解腎集合系統(tǒng)情況,配合術(shù)中B超及c臂x線機適當(dāng)調(diào)整穿刺位置。(4)對于鹿角形結(jié)石或多發(fā)結(jié)石,單一通道有時無法清除所有結(jié)石,可建立雙通道或多通道碎石取石,可加快手術(shù)速度和結(jié)石清除。(5)氣壓彈道和鈥激光碎石以可以取出或灌洗出通道為宜,較大

8、質(zhì)硬結(jié)石可先用鈥激光隧道樣擊裂,再用氣壓彈道碎石,可縮短碎石時間,獲得滿意的碎石效果。(6)術(shù)后留置腎造瘺管,主要目的是壓迫皮質(zhì)通道加強止血,充分引流腎臟,減少尿外滲,預(yù)防或降低局部及全身感染的發(fā)生,促進通道愈合成竇道以備再次微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)手術(shù)預(yù)留通道。　　綜上所述,我們認為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石安全、有效,對于復(fù)雜性腎結(jié)石,也能獲得理想的治療效果。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高,尤其具有治療的后續(xù)性?？勺鳛橹委熌I結(jié)石的首選方法。