中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——胸痹

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1、胸痹概述定義胸痹：以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。真心痛：胸痹重證，心痛徹背，背痛徹心，手足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。★★概述特點(diǎn)主癥：胸痛、胸悶放射感誘因性質(zhì)：悶痛、隱痛、窒息感等程度：輕---胸悶、短氣、隱痛；中---明顯胸痛；重---心痛徹背、背痛徹心。時(shí)間：陣發(fā)性、短暫、反復(fù)發(fā)作。向左肩背、左上臂內(nèi)側(cè)放射勞累、飽餐、受寒、激動(dòng)概述文獻(xiàn)摘要最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹之病，喘

2、息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”；“胸痹不得臥，心痛徹背”。治療胸痹“宣痹通陽”?！铩锔攀龇秶跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟痛(心絞痛、心肌梗死)；心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病；慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等?！铩铩锊∫虿C(jī)寒邪內(nèi)侵飲食失調(diào)情志失節(jié)勞倦內(nèi)傷年邁體虛病因病因病機(jī)寒邪內(nèi)侵素體陽虛，胸陽不振陰寒之邪侵襲寒凝氣滯、胸陽不展血行不暢、心脈痹阻病因病機(jī)飲食失調(diào)痰濁久留脾失健運(yùn)上犯心胸聚濕生痰痰瘀交阻病因病機(jī)情志失節(jié)憂思傷脾郁怒傷肝脾虛氣結(jié)心脈痹阻肝郁氣滯運(yùn)化失司郁久化火津聚成痰灼津成痰痰瘀交阻氣滯痰阻病因病機(jī)勞

3、倦內(nèi)傷勞倦傷脾積勞傷陽脾失轉(zhuǎn)輸心脈痹阻心腎陽微氣血乏源胸陽不展心脈失養(yǎng)陰寒內(nèi)侵血行滯澀病因病機(jī)年邁體虛腎陽虛鼓動(dòng)無力腎陰虛不能滋養(yǎng)心氣不足心脈痹阻心陰虧虛血脈鼓動(dòng)無力脈道失潤心陽不振心火偏旺灼聚成痰病因病機(jī)寒邪內(nèi)侵飲食失調(diào)情志失節(jié)勞倦內(nèi)傷年邁體虛病因小結(jié)邪實(shí)壅塞，不通則痛；氣血虛少，不榮則痛。胸痹病因病機(jī)★病位及涉及臟腑：病位在心，涉及肝、脾、腎。★病性：本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛：氣虛、陽虛、氣陰兩虛；標(biāo)實(shí)：血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病?！锊荩狠p重緩急、病機(jī)轉(zhuǎn)化病機(jī)病因病機(jī)輕重緩急輕胸中氣塞，短氣。重不得臥，心痛徹背，背痛徹心。

4、緩漸進(jìn)而為，始則偶感心胸不舒，繼而心痹痛作，發(fā)作日頻。急素?zé)o不舒之感，或許久不發(fā)，遇誘因猝然而發(fā)心痛。危心胸卒然大痛，甚旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。（真心痛）病因病機(jī)病機(jī)轉(zhuǎn)化因?qū)嵵绿撎稻嵝男?，胸陽痹阻耗氣傷陽，心氣不足陰陽并損陰寒凝結(jié)，日久傷陽心陽虛衰瘀血阻絡(luò)新血不生心氣痹阻，心陽不振因虛致實(shí)心氣不足，鼓動(dòng)不力氣滯血瘀心腎陰虛，水虧火炎煉液為痰心陽虛衰，陽虛外寒寒痰凝絡(luò)概述診查要點(diǎn)診斷依據(jù)胸部疼痛主要癥狀：誘發(fā)因素：發(fā)病年齡：操勞過度、抑郁惱怒、多飲暴食、感受寒冷等中年以上診查要點(diǎn)主要癥狀膻中及心前區(qū)，并向左肩臂放射悶痛、隱痛、刺痛、窒息感陣發(fā)性

5、、時(shí)間短、反復(fù)發(fā)作心悸、氣短、自汗，甚喘促部位：性質(zhì)：持續(xù)時(shí)間：兼癥：胸痹診查要點(diǎn)診斷依據(jù)胸部疼痛主要癥狀：誘發(fā)因素：發(fā)病年齡：操勞過度、抑郁惱怒、多飲暴食、感受寒冷等中年以上診查要點(diǎn)相關(guān)檢查心電圖（ECG）心臟超聲心臟X線冠脈造影明確病變部位及程度。靜息ECG、發(fā)作ECG、負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測。診查要點(diǎn)病癥鑒別懸飲胃脘痛真心痛痰飲之一，胸膈飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥。——飲流脅下胸痹與懸飲診查要點(diǎn)病變臟腑疼痛部位發(fā)作特點(diǎn)誘因兼證胸痹心左胸部，向左肩臂內(nèi)側(cè)放射悶痛；突發(fā)、歷時(shí)短暫；休息或用藥后可緩解受寒、飽餐、激動(dòng)、勞累心系病癥-心悸氣短

6、懸飲肺整個(gè)胸部脹痛；持續(xù)不解；轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)加重?zé)o明顯誘因肺系病癥-咳嗽咯痰診查要點(diǎn)病癥鑒別懸飲胃脘痛真心痛脾胃系疾病——以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主。胸痹與胃脘痛診查要點(diǎn)病變臟腑疼痛部位發(fā)作特點(diǎn)誘因兼證胸痹心左胸部，向左肩臂內(nèi)側(cè)放射悶痛；突發(fā)、歷時(shí)短暫；休息或用藥后可緩解受寒、飽餐、激動(dòng)、勞累心系病癥-心悸氣短胃脘痛胃胃脘部脹痛為主，局部有壓痛；持續(xù)時(shí)間較長與飲食相關(guān)胃部病癥-泛酸嘈雜診查要點(diǎn)病癥鑒別懸飲胃脘痛真心痛胸痹進(jìn)一步發(fā)展的危重病癥。胸痹與真心痛診查要點(diǎn)疼痛程度持續(xù)時(shí)間緩解情況兼證相關(guān)檢查胸痹較輕微短暫；＜15min休息或服藥后可

7、緩解氣短乏力，自汗心悸ECG：缺血性ST-T段變化;心肌酶正常真心痛劇烈伴壓榨感持續(xù)；＞30min難以緩解面色蒼白，汗出肢冷，唇甲青紫ECG：多為心肌梗死圖型;心肌酶異常診查要點(diǎn)胸痹病變臟腑疼痛部位發(fā)作特點(diǎn)誘發(fā)因素兼夾癥狀疼痛程度持續(xù)時(shí)間緩解情況兼夾癥狀相關(guān)檢查胃脘痛懸飲真心痛小結(jié)診斷依據(jù)：主癥——胸部疼痛；誘因——操勞過度、抑郁惱怒、多飲暴食、感受寒冷等；發(fā)病年齡——中年以上。相關(guān)檢查：ECG、心臟超聲、冠脈造影等病證鑒別：懸飲、胃脘痛、真心痛診查要點(diǎn)辨證論治辨證論治辨證要點(diǎn)★辨標(biāo)本虛實(shí)標(biāo)實(shí)：氣滯、痰濁、血瘀、寒凝本虛：陰、陽、氣、血虧

8、虛。★辨病情輕重辨證論治分型癥狀標(biāo)實(shí)氣滯悶重痛輕，兼脅脹，善太息，脈弦痰濁窒悶而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑寒凝心脈胸痛如絞，遇寒則發(fā)或加劇，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細(xì)心脈瘀滯刺痛不移，夜間多