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1、中國結(jié)算深圳分公司證券質(zhì)押業(yè)務(wù)表單證券質(zhì)押登記申請(qǐng)表質(zhì)權(quán)人身份信息質(zhì)權(quán)人名稱證券賬戶（選填）身份證件類型□營業(yè)執(zhí)照□中國居民身份證□身份證件號(hào)碼出質(zhì)人及質(zhì)押證券信息出質(zhì)人名稱序號(hào)證券賬戶證券代碼證券簡稱托管單元證券類別質(zhì)押證券數(shù)量123質(zhì)押合同信息質(zhì)押合同編號(hào)融資期限年月日-年月日融資金額元融資利率%（年利率）融資投向（單選）□生產(chǎn)經(jīng)營□補(bǔ)充流動(dòng)資金□股權(quán)性投資□債權(quán)類投資□不動(dòng)產(chǎn)類投資□二級(jí)市場證券交易□償還債務(wù)□個(gè)人消費(fèi)□其他風(fēng)險(xiǎn)管理信息預(yù)警線%平倉線%質(zhì)押雙方聲明：（1）本質(zhì)押雙方保證上述信息及所提供的質(zhì)押合同等材
2、料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、合法，本次證券質(zhì)押行為、內(nèi)容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和證券登記結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則等有關(guān)規(guī)定。因質(zhì)押合同等申請(qǐng)材料內(nèi)容違法、違規(guī)及其他原因產(chǎn)生的糾紛和法律責(zé)任，由本質(zhì)押雙方承擔(dān)，與中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司及代理質(zhì)押登記業(yè)務(wù)的證券公司無關(guān)。（2）本次質(zhì)押的質(zhì)物包括出質(zhì)的證券及該部分證券在質(zhì)押登記有效期內(nèi)的送股（含公積金轉(zhuǎn)增股）、通過中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司發(fā)放的現(xiàn)金紅利或債券利息。本次證券質(zhì)押登記不設(shè)具體期限，解除質(zhì)押登記需由質(zhì)權(quán)人申請(qǐng)辦理。如雙方主合同及質(zhì)押合同中的約定與前述聲明不符的，以前
3、述聲明為準(zhǔn)。（3）如本次質(zhì)押證券為有限售條件證券的，質(zhì)押雙方已知曉質(zhì)押證券處于限售期間，如質(zhì)押證券屬法律規(guī)定不得轉(zhuǎn)讓情形而導(dǎo)致質(zhì)押登記被法院認(rèn)定無效的，相關(guān)法律責(zé)任與中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司及代理質(zhì)押登記業(yè)務(wù)的證券公司無關(guān)。（4）如本次質(zhì)押證券為國有股東持有的，質(zhì)押雙方已按照規(guī)定在出質(zhì)人所屬省級(jí)以上國有資產(chǎn)管理部門備案，且質(zhì)權(quán)人同意接受該筆證券質(zhì)押。出質(zhì)人（簽章）：法定代表人或授權(quán)代表（簽章）：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：年月日質(zhì)權(quán)人（簽章）：法定代表人或授權(quán)代表（簽章）：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：年月日注：證券數(shù)量單位：股票為“股”
4、，基金為“份”，上海市場債券為“元（面值）”、深圳市場債券“張”。填表說明1、關(guān)于質(zhì)權(quán)人“身份證件類型”，自然人可根據(jù)情況填寫：中國居民身份證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來往大陸通行證、外國人永久居留證、香港居民身份證、澳門居民身份證等；非自然人可根據(jù)情況填寫：營業(yè)執(zhí)照、登記證書、批文等。2、質(zhì)權(quán)人未開立證券賬戶的，可不填寫“質(zhì)權(quán)人證券賬戶”。3、質(zhì)押標(biāo)的為上海市場證券的，可不填寫“托管單元”。4、“證券類別”具體包括股票、債券、基金等，其中股票需根據(jù)其流通情況，填寫“非流通股”、“限售流通股”或“無限售流通股”。
5、5、“融資金額”是指本次證券質(zhì)押所擔(dān)保的出質(zhì)人自身或第三方融入的資金金額，單位為元，以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，保留小數(shù)點(diǎn)兩位。6、“融資利率”是指本次融資的年利率，保留小數(shù)點(diǎn)兩位。7、“融資投向”根據(jù)融入資金的主要用途進(jìn)行勾選。8、“預(yù)警線”（或稱警戒線）是質(zhì)押雙方約定的百分?jǐn)?shù)，質(zhì)押期間如質(zhì)押證券市值與融資金額（質(zhì)押證券市值/融資金額）之間的比例低于預(yù)警線時(shí)，質(zhì)權(quán)人可向出質(zhì)人提示因證券價(jià)格下跌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)；9、“平倉線”是質(zhì)押雙方約定的百分?jǐn)?shù)，質(zhì)押期間如質(zhì)押證券市值與融資金額（質(zhì)押證券市值/融資金額）之間的比例低于平倉線時(shí)，質(zhì)權(quán)人
6、有權(quán)根據(jù)協(xié)議約定對(duì)質(zhì)押證券進(jìn)行處置。10、如質(zhì)押合同中明確本次證券質(zhì)押并非融資擔(dān)保，質(zhì)押雙方可不填寫融資金額、融資期限、融資利率、融資投向；如質(zhì)押雙方未約定“預(yù)警線”和“平倉線”，可不填寫。11、中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司對(duì)本申請(qǐng)表享有最終解釋權(quán)。解除證券質(zhì)押登記申請(qǐng)表質(zhì)押雙方身份信息質(zhì)權(quán)人名稱出質(zhì)人名稱質(zhì)押合同信息質(zhì)押合同編號(hào)解除質(zhì)押證券信息序號(hào)質(zhì)押登記編號(hào)證券賬戶證券代碼證券簡稱托管單元證券類別原質(zhì)押證券數(shù)量1234申請(qǐng)人聲明：1、本質(zhì)權(quán)人本次解除證券質(zhì)押登記行為、內(nèi)容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及證券登記結(jié)
7、算業(yè)務(wù)規(guī)則等有關(guān)規(guī)定，所提供材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、合法，并承擔(dān)因提供材料有誤或本質(zhì)權(quán)人的其他原因引起的一切法律責(zé)任。2、本次解除質(zhì)押登記的質(zhì)物包括原質(zhì)押證券及該部分證券在質(zhì)押登記期間的送股、公積金轉(zhuǎn)增股及通過中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司發(fā)放的現(xiàn)金紅利或債券利息。3、如申請(qǐng)解除質(zhì)押的證券已被司法凍結(jié)，質(zhì)權(quán)人已知曉申請(qǐng)解除質(zhì)押登記的證券已被司法凍結(jié)，同意對(duì)該證券解除質(zhì)押登記并將自行承擔(dān)因上述證券解除質(zhì)押登記所產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。質(zhì)權(quán)人（簽章）：法定代表人或授權(quán)代表（簽章）：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：年月日注：證券數(shù)量單位：股票
8、為“股”，基金為“份”，上海市場債券為“元（面值）”、深圳市場債券“張”。填表說明1、“質(zhì)押登記編號(hào)”是指我司出具的證券質(zhì)押登記證明的編號(hào)。2、質(zhì)押標(biāo)的為上海市場證券的，可不填寫“托管單元”。3、“證券類別”具體包括股票、債券、基金等，其中股票需根據(jù)其流通情況，填寫“非流通股”、“限售流通股”或“無限售流通股”。4、
