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1、拔牙知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史?2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)?3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等?4.口腔惡性腫瘤及放療史?5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜
2、關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。拔牙注意事項1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出2.二十四小時內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動?3.二十四小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復診?4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥（如癥狀無法緩解需及時到醫(yī)院復診）5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）????上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所
3、需全部費用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人／法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：年月日達爾文口腔門診達爾文口腔門診根管治療知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號1.牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。?2.根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。?3.由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出
4、的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有危害。4.根管預備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應，多數(shù)是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。1.5.牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應遵醫(yī)囑及時復查。2.6.對常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。?7.牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及
5、時行全冠或樁核冠修復。?8.醫(yī)學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應認真分析原因，共同面對。3.4.上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人／法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：年月日達爾文口腔門冠橋修復知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號冠橋修復是保護缺損較大的牙齒的一種修復方法，固定橋是修復少數(shù)牙缺失的一種方法。?1.冠橋修復需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓。活髓牙直接進行修復可能會影響牙髓活力（
6、牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對患牙進行根管治療，費用由患者自付。?2.冠橋的修復效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒松動等都會影響修復效果。?3.冠橋修復的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會導致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不
7、同材料其強度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復后一定時間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。?4.冠橋修復后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。?5.戴用冠橋后需認真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。?6.固定橋雖能較好地恢復缺失牙的咀嚼功能，但如負荷過重會造成基牙松動并最終導致拔除，故不應咀嚼硬物。?7.各類修復體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復體（黃金合金、鈀金合金），當貴金價格根據(jù)市場價波動時，臨床收費相應作出調(diào)整，每單位修復體包含貴金屬含量為____克，若超重則按___
8、__元/克加收。???上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我
