口腔科手術(shù)知情同意書

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1、第十九章口腔科1、拔牙手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院拔牙手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行拔牙治療。治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1)牙折斷；2)牙槽骨

2、折斷；3)上頜結(jié)節(jié)折斷；4)鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷；5)下頜骨折斷；6)顳下頜關(guān)節(jié)脫位；7)牙根進入上頜竇；8)出血；9)牙齦損傷；10)下唇損傷；11)下頜管損傷；12)頦神經(jīng)損傷；13)舌神經(jīng)損傷；14)舌及口底損傷；15)上頜竇底穿孔；16)拔牙術(shù)后疼痛；17)拔牙術(shù)后感染；18)干槽癥；19)顳下頜關(guān)節(jié)炎；20)張口受限；1)皮下氣腫；2)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這

3、些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l我并未得到操作百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標

4、本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、牙周手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院牙周手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行牙周手術(shù)。牙周手術(shù)將會施以局部麻醉或鎮(zhèn)定。必要時在牙根處涂以抗生素。手術(shù)時會將牙齦打開，讓器械能進入牙根及腐蝕的骨頭

5、。去除發(fā)炎及感染的組織，并徹底的清潔牙根。最后縫合牙齦，必要時可用牙周敷料保護傷口。手術(shù)計劃可能因個別狀況而稍有變更。例如：1）拔除無救的牙齒，2）切除部分牙根，使牙齒得以保留，3）骨頭移植，4）引導(dǎo)組織再生，5）軟組織的處理。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.

6、我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1)術(shù)中、術(shù)后出血；2)術(shù)中根據(jù)實際情況可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)；3)術(shù)后可能發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛腫脹，嘴角會拉傷，會有幾天或幾周開口受限制，說話會受到影響，偶有吞咽困難等，必要時及時就診；4)術(shù)中、術(shù)后患牙出現(xiàn)明顯松動，一般術(shù)后出現(xiàn)的暫時性松動、咀嚼不適、冷熱敏感等癥狀可自行改善；5)術(shù)后發(fā)生感染，需定期復(fù)診、換藥、服用抗菌素等；6)失去牙齒；7)有時牙周手術(shù)無法成功地兼顧保存功能或外觀；8)牙周手術(shù)，藥物或麻醉可能有些后遺癥。例如：流血、腫、痛、瘀青，暫時或有時會有永久的下顎、嘴唇、舌頭、牙齒、下巴或牙齦的麻木，腭關(guān)節(jié)受傷或關(guān)聯(lián)的肌肉麻痹

7、；9)牙齒對冷熱酸甜的食物過敏；10)術(shù)后牙齦退縮造成一些牙齒看起來很長及牙齒間縫隙變大；11)如果結(jié)果不滿意可能會需要第二次手術(shù)；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操