口腔科手術(shù)知情同意書.doc

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1、內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院拔牙手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行拔牙治療。治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

2、；2)殘留斷根；3)顳下頜關(guān)節(jié)脫位；顳下頜關(guān)節(jié)炎；4)牙根進(jìn)入上頜竇以及上頜竇底穿孔；5)術(shù)中術(shù)后出血，疼痛，腫脹以及淤青；6)牙槽骨折斷；上頜結(jié)節(jié)折斷;下頜骨折斷7)手術(shù)鄰近區(qū)域牙齦、粘膜等軟組織的損傷，唇角拉傷等；8)手術(shù)鄰近區(qū)域的血管、神經(jīng)損傷，包括：下牙槽血管神經(jīng)損傷、頦血管神經(jīng)損傷、舌血管神經(jīng)等的損傷；9)手術(shù)臨近區(qū)域上顎，舌及口底損傷；10)干槽癥，術(shù)中術(shù)后感染的發(fā)生（病毒、細(xì)菌、真菌等）；11)張口受限；12)皮下氣腫；13)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所

3、持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。14)其他不可預(yù)知的不良后果。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操

4、作的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到操作百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院牙周手術(shù)

5、知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行牙周手術(shù)。牙周手術(shù)將會(huì)施以局部麻醉或鎮(zhèn)定。必要時(shí)在牙根處涂以抗生素。手術(shù)時(shí)會(huì)將牙齦打開，讓器械能進(jìn)入牙根及腐蝕的骨頭。去除發(fā)炎及感染的組織，并徹底的清潔牙根。最后縫合牙齦，必要時(shí)可用牙周敷料保護(hù)傷口。手術(shù)計(jì)劃可能因個(gè)別狀況而稍有變更。例如：1）拔除無(wú)救的牙齒，2）切除部分牙根，使牙齒得以保留，3）骨頭移植，4）引導(dǎo)組織再生，5）軟組織的處理。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病

6、人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1)術(shù)中、術(shù)后出血；2)術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)；3)術(shù)后可能發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛腫脹，嘴角會(huì)拉傷，會(huì)有幾天或幾周開口受限制，說(shuō)話會(huì)受到影響，偶有吞咽困難等，必要時(shí)及時(shí)就診；4)術(shù)中、術(shù)后患牙出現(xiàn)明顯松動(dòng)，一般術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性松動(dòng)、咀嚼不適、冷熱敏感等癥狀可自行

7、改善；5)術(shù)后發(fā)生感染，需定期復(fù)診、換藥、服用抗菌素等；6)失去牙齒；7)有時(shí)牙周手術(shù)無(wú)法成功地兼顧保存功能或外觀；8)牙周手術(shù)，藥物或麻醉可能有些后遺癥。例如：流血、腫、痛、瘀青，暫時(shí)或有時(shí)會(huì)有永久的下顎、嘴唇、舌頭、牙齒、下巴或牙齦的麻木，腭關(guān)節(jié)受傷或關(guān)聯(lián)的肌肉麻痹；9)牙齒對(duì)冷熱酸甜的食物過(guò)敏；10)術(shù)后牙齦退縮造成一些牙齒看起來(lái)很長(zhǎng)及牙齒間縫隙變大；11)如果結(jié)果不滿意可能會(huì)需要第二次手術(shù)；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或

8、心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)