最新口腔科門診手術治療知情同意書.doc

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1、__________________________________________________口腔科門診手術治療知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號:疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行治療。治療目的及預期效果：手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命

2、。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1)術中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_____________________；2)側壁穿孔；3)損傷牙齒；4)各種感染（細菌、真菌、病毒等）；5)嚴重心律失常；6)上頜竇穿孔；7)腫痛加重；8)機械折斷；9)穿髓；10)牙髓炎；11)誘發(fā)全身并發(fā)癥；12)牙齒顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近；13)涎腺導管損傷；14)干槽癥；15)異物不適感；16)牙齦炎；17)牙齒齲壞；18)牙體脆性變大，容易折斷；收集于網(wǎng)絡，如有侵權請聯(lián)系管理員刪除___________________________________________

3、_______1)面部疤痕或畸形；2)本例手術的風險和注意事項是（書寫編號）：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l我同意在操作

4、中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。l我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l我并未得到操作百分之百成功的許諾。l我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日xxxxxxxxxxxxxxxxx施工總承包收集于網(wǎng)絡，如有侵權請聯(lián)系管理員刪除____

5、______________________________________________抹灰施工方案編制單位：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx編制日期：2017年10月收集于網(wǎng)絡，如有侵權請聯(lián)系管理員刪除