門診手術(shù)知情同意書.doc

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1、口腔科門診手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡民族醫(yī)師已告知我患有，需在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)師告知我如下，手術(shù)中可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)是根據(jù)病人的不同情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)師討論有關(guān)手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。一、有關(guān)手術(shù)的情況：1、我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；?2、我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；??3、我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有

2、一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型不同，恢復(fù)時(shí)間長短不一樣；4、我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、咬物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5、我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。二、我理解手術(shù)使一種創(chuàng)傷性治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施此醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不局限于：1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。2、感染：傷口可能因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕

3、。3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4、術(shù)中損傷局部神經(jīng)、血管、副損傷等。5、手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。6、任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：1、膿腔或腫物過小、過大或粘連嚴(yán)重，無法尋找、切除或無法完整引流；2、術(shù)后復(fù)發(fā)；3、術(shù)后局

4、部瘢痕牽拉，臨近器官移位變形；4、術(shù)后病理若為惡性，需再次手術(shù)或其它后續(xù)治療。此外，醫(yī)生還向我們說明了手術(shù)還有一些不可預(yù)見的因素。我們考慮后，表示愿意與醫(yī)院醫(yī)生合作，對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題能夠諒解，同意接受手術(shù)治療。并同意醫(yī)生根據(jù)病情采取認(rèn)為適當(dāng)并且必要的追加手術(shù)或手術(shù)變更。患者知情選擇：□我的醫(yī)生以告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題?！跷彝庠谑中g(shù)中醫(yī)師可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)訂的手術(shù)方式做出調(diào)整?！跷依斫馕?/p>

5、的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行?！跷也⑽吹玫绞中g(shù)百分之百的許諾?！跷沂跈?quán)醫(yī)生對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理檢查。細(xì)胞學(xué)檢查及醫(yī)療廢物處理。患者簽字簽字日期如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽字：患者授權(quán)親屬簽字與患者關(guān)系簽字日期醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)師簽名簽名日期