門診手術(shù)知情同意書

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1、門診手術(shù)知情同意書姓名：________性別：_____年齡：_____病案號(hào)：_______科別：_____聯(lián)系電話：_______________術(shù)前診斷：_____________________________藥物過敏史：___________手術(shù)名稱：_____________________麻醉方式：____________一、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況：1、麻醉意外。2、心腦血管意外。3、術(shù)中術(shù)后出血、感染。4、愈合后皮膚瘢痕。5、術(shù)后復(fù)發(fā)，可能進(jìn)行二次手術(shù)。6、血管神經(jīng)的損傷，傷口不愈合或愈合緩慢。7、其它：二、為減少術(shù)中及術(shù)后不良后

2、果的發(fā)生，手術(shù)者一定精心細(xì)致地遵循診療常規(guī)做好每一步手術(shù)操作。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀上述條款，知情后如果您同意手術(shù)，請(qǐng)患者簽字?；颊吆炞郑篲_____家屬簽字：______與患者關(guān)系：______日期：________醫(yī)生簽字：________日期：_________