硬膜外舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛

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1、硬膜外舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛作者：王之成夏昌興潘中心【關(guān)鍵詞】舒芬太尼　　舒芬太尼是一種新合成的特異性μ－受體激動(dòng)劑，對(duì)μ－受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。阿片受體激動(dòng)劑與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用于手術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)可產(chǎn)生協(xié)同作用，減少各自的用藥量，從而降低兩類藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本研究旨在觀察等效劑量舒芬太尼與芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于胸部手術(shù)后患者硬膜外自控的臨床鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。　　1臨床資料　　1.1一般資料　　選擇2006年11月至2007年7月，擇期全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉下行胸科手術(shù)患者60例，

2、其中男36例，女24例，年齡20～63歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為芬太尼組(F)和舒芬太尼組(SF)。F組男19例,女11例,年齡(52.3±9.2)歲,體重(52.6±8.3)kg；SF組男17例,女13例,年齡(51.5±9.3)歲,體重(52.8±8.5)kg?！　?.2麻醉方法　　術(shù)前30min肌注咪達(dá)唑侖2mg、阿托品0.5mg。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度及血壓，根據(jù)手術(shù)部位選擇T4～8進(jìn)行硬膜外穿刺,導(dǎo)管向頭端置入3～4ｃｍ,給予0.5%羅哌卡因5ml阻滯,試驗(yàn)劑量確定其效果后行全麻誘導(dǎo)，麻醉用藥為咪達(dá)唑侖0.04mg

3、/kg、異丙酚1.5mg/kg、芬太尼5μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.8/kg，術(shù)中采用吸入七氟醚和微泵靜脈注射異丙酚維持麻醉，間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛，手術(shù)結(jié)束前1h硬膜外停止加局部麻醉藥,術(shù)中不再追加芬太尼,根據(jù)患者實(shí)際情況補(bǔ)液及輸血。手術(shù)結(jié)束前10min給予負(fù)荷劑量5ml,術(shù)畢患者清醒拔管，自主呼吸平穩(wěn)后開(kāi)始用美國(guó)雅培電子泵進(jìn)行PCEA。SF組鎮(zhèn)痛液采用0.2％羅哌卡因與0.4μg/ml舒芬太尼,F組采用0.2％羅哌卡因與２μg／ml芬太尼。PCEA設(shè)置為負(fù)荷劑量(5ml)＋持續(xù)劑量(3ml/h)＋PCA劑量（2ml/次），鎖定時(shí)間30min?！?/p>

4、　1.3觀察指標(biāo)　　觀察患者術(shù)后４h（T1）、８h（T2）、１２h（T3）、２４ｈ（T4）疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分和舒適評(píng)分、PCA按壓次數(shù)以及惡心、嘔吐的發(fā)生情況。鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià):0分為無(wú)痛,10分為劇痛,<3分為優(yōu)良,3～4分基本滿意,≥5分為差。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：０分，清醒；１分，輕度鎮(zhèn)靜，偶有瞌睡；２分，中度鎮(zhèn)靜，經(jīng)常瞌睡，但易于喚醒；３分，重度鎮(zhèn)靜，嗜睡，難喚醒。布氏舒適評(píng)分(BCS)：０分為持續(xù)疼痛；１分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；２分為平臥、安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；３分深呼吸也無(wú)痛；４分咳嗽

5、時(shí)也無(wú)痛?！　?.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析　　應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（ｘ±ｓ）表示，行ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！　。步Y(jié)果　　2.1一般情況　　兩組患者性別、年齡、體重、硬膜外用藥劑量、手術(shù)時(shí)間，以及術(shù)中出血量、補(bǔ)液量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?！　?.2鎮(zhèn)痛效果　　T1～4SF組VAS較F組低(P<0.05)，前24ｈ內(nèi)SF組的PCA按壓次數(shù)（5.1±3.7）次，較F組（8.4±4.5）次明顯減少（P＜0.05）。詳見(jiàn)表１、２。表1兩組患者治療參數(shù)比較(略)注：與F組比較，*p<0

6、.05表2兩組患者PCEA期間疼痛、鎮(zhèn)靜、舒適評(píng)分比較（略）注：與F組比較，*p<0.05　　2.3鎮(zhèn)靜效果　　兩組患者均安靜合作，24ｈ鎮(zhèn)靜評(píng)分SF組小于F組(P＜0.05)，見(jiàn)表２。　　2.4舒適評(píng)分　　患者舒適評(píng)分一般為2～3分，術(shù)后１２ｈ、２４ｈ舒適評(píng)分SF組顯著高于F組（P＜0.05）。見(jiàn)表２?！　?.5不良反應(yīng)　　兩組不良反應(yīng)以惡心最多見(jiàn)，惡心的發(fā)生率分別為７％和20％，SF組顯著小于F組（P＜0.05）?！　?討論　　胸科手術(shù)后的疼痛常由切口創(chuàng)傷、肋間韌帶損傷和術(shù)后胸腔引流引起。由于機(jī)體對(duì)疼痛刺激的保護(hù)性反射導(dǎo)致肺總順應(yīng)性降低引起限制

7、性通氣功能障礙，術(shù)后有低氧和二氧化碳蓄積。硬膜外低濃度局麻藥復(fù)合小劑量的阿片類藥物是在臨床上最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。由于后者與脊髓阿片受體之間的作用,阻斷痛覺(jué)的傳導(dǎo),達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛［1］，二者合用不僅可以達(dá)到互補(bǔ)的效果，而且可以減小局麻藥的劑量，增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生?，F(xiàn)在臨床上以0.2％的羅哌卡因輔以２μg/ml芬太尼進(jìn)行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法最為常見(jiàn)［2～4］，但其鎮(zhèn)痛效果仍然難以達(dá)到很理想的程度。　　舒芬太尼是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成類阿片藥,長(zhǎng)時(shí)間輸注蓄積作用輕。將舒芬太尼運(yùn)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者呼吸抑制輕微，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，

8、惡心、嘔吐、尿潴留等阿片類并發(fā)癥明顯少于嗎啡及芬太尼等其它阿片類藥物。舒芬太尼與