神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究和應(yīng)用

《神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究和應(yīng)用》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究和應(yīng)用ok3ith(1964年)應(yīng)用神經(jīng)束膜縫合術(shù),將神經(jīng)功能優(yōu)良率由神經(jīng)外膜縫合時的50%一60%提高到70%一80%。應(yīng)用神經(jīng)移植或神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)治療神經(jīng)缺損,也有較好的效果。但由于神經(jīng)端端縫合時對感覺束和運(yùn)動束缺乏準(zhǔn)確、實(shí)用的定位方法;長段、粗大神經(jīng)缺損時移植物來源困難;非自體神經(jīng)移植物缺乏有效的神經(jīng)再生微環(huán)境,尚未完全過渡到臨床[1]。有些方法在取得一定療效的同時,又帶來某些問題[2,3]。近年來神經(jīng)端側(cè)縫合研究的進(jìn)展,為臨床治療周圍神經(jīng)損傷提供了新思路[4—14]。一、神經(jīng)端側(cè)縫臺的改革神經(jīng)端側(cè)縫合術(shù)是將損傷后的神經(jīng)遠(yuǎn)斷端縫到一條正常神經(jīng)的側(cè)方

2、,供神經(jīng)干的外膜可開窗或不開窗,并不損傷供神經(jīng)束。本世紀(jì)初,Ballance首先報道了應(yīng)用面神經(jīng)與副神經(jīng)端側(cè)縫合治療面神經(jīng)麻痹,術(shù)后出現(xiàn)面部與肩同步運(yùn)動。Viterbo等[5]將大鼠腓神經(jīng)切斷后與脛神經(jīng)(外膜不開窗)端側(cè)縫合,7.7個月后,腓神經(jīng)遠(yuǎn)端平均有498條再生纖維,75%的脛前肌有再生神經(jīng)支配,說明正常的供神經(jīng)可發(fā)出側(cè)枝并傳導(dǎo)電刺激,神經(jīng)外膜對側(cè)枝發(fā)芽不構(gòu)成絕對障礙。洪光祥等[11]使用神經(jīng)移植段做兩處端側(cè)縫合,與直接端側(cè)縫合及端端縫合進(jìn)行比較,各組結(jié)果差異無顯著性。然而也有不同結(jié)論,Bertelli等[8]用纖維蛋白膠做大鼠尺神經(jīng)移植段與正中神經(jīng)端側(cè)吻合,3—

3、6個月后,通過握力測試、辣椒素試驗(yàn)和熱板試驗(yàn),沒有發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動功能恢復(fù),認(rèn)為神經(jīng)外膜、束膜和基底膜是阻止側(cè)枝發(fā)芽的有效屏障。在臨床上,Viterbo等[12]對臂叢根性撕脫傷通過多組神經(jīng)移植與膈神經(jīng)行端側(cè)縫合,術(shù)后1年在電生理上觀察到神經(jīng)再生現(xiàn)象。陳振兵等[13]發(fā)現(xiàn)有3例在切取腓腸神經(jīng)后,將其遠(yuǎn)斷端與腓淺神經(jīng)行端側(cè)縫合,經(jīng)過9—10個月隨訪,足外側(cè)感覺正常,腓淺神經(jīng)支配區(qū)也無異常。羅永湘等[14]對兩側(cè)陳舊性尺神經(jīng)缺損患者分別于肘部及前臂遠(yuǎn)端將尺神經(jīng)與正中神經(jīng)端側(cè)縫合,經(jīng)8—14個月隨訪,感覺恢復(fù)滿意,手內(nèi)在肌功能亦有不同程度的恢復(fù)。二、神經(jīng)端側(cè)縫合后再生機(jī)制神經(jīng)端

4、側(cè)縫合后的側(cè)枝發(fā)芽再生機(jī)制尚不明確,可能與以下因素有關(guān)。1.接觸引導(dǎo)作用:動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),端側(cè)縫合處神經(jīng)外膜完整,有連續(xù)的血管網(wǎng)跨過縫合口。良好的端側(cè)接觸、組織結(jié)構(gòu)上的愈合為神經(jīng)再生提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。如果端側(cè)縫合處接觸緊密,則再生神經(jīng)纖維通過多,長入植入段的距離長,表明了接觸引導(dǎo)過程中基膜管的基礎(chǔ)[15]。2.[1][2][3]下一頁ok3等[9]對供神經(jīng)遠(yuǎn)端的檢查,未發(fā)現(xiàn)明顯的等[9]將大鼠脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)頭運(yùn)動支切斷,遠(yuǎn)端與脛神經(jīng)端側(cè)縫合,12周后腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的濕重為正常的73%,肌纖維截面積為72%,肌收縮力為60%。曹學(xué)誠等[18]通過測定乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性,比

5、較端側(cè)與端端縫合后遠(yuǎn)端再神經(jīng)化能力,發(fā)現(xiàn)前者僅為后者的2/3,提示應(yīng)慎重評價和使用端側(cè)縫合法。目前此項研究集中在兩個方面:一是運(yùn)動纖維萌出數(shù)量和來源。除了常用的有髓神經(jīng)纖維計數(shù),Chen等[10]使用辣根過氧化物酶示蹤技術(shù),分析大鼠脛腓神經(jīng)端側(cè)縫合后脊髓中標(biāo)記的感覺、運(yùn)動神經(jīng)元位置和數(shù)量,認(rèn)為側(cè)枝發(fā)芽源于正常的脛神經(jīng),感覺纖維穿透束膜的發(fā)芽能力比較強(qiáng);另一方面與此相關(guān),即同一運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)出側(cè)枝后如何協(xié)調(diào)所支配的不同效應(yīng)器(屈、伸肌)。Tham[9]和Chen等[10]的研究都注意到這一問題,因其更有臨床意義。顯然,除了尋找促進(jìn)側(cè)枝發(fā)芽的方法之外,運(yùn)動神經(jīng)元與不同效應(yīng)器的

6、協(xié)調(diào)性的關(guān)系更應(yīng)得到重視,很難想象同一下一頁運(yùn)動神經(jīng)元萌出的眾多側(cè)枝竟然支配一組拮抗肌,選擇恰當(dāng)?shù)墓┥窠?jīng)是個關(guān)鍵。值得注意的是,側(cè)枝再生的運(yùn)動纖維所占比例可能取決于供神經(jīng)外膜開窗處以哪種纖維為主,具有相當(dāng)?shù)呐既恍?所以在不同的實(shí)驗(yàn)中,神經(jīng)端側(cè)縫合后肌肉收縮力可由無反應(yīng)到正常的60%[7—9]。因此、短時期內(nèi)不可能要求端側(cè)縫合達(dá)到或超過端端縫合的效果。小結(jié)在最為精細(xì)的神經(jīng)束間端端縫合尚不能保證滿意的療效時,雖然許多動物實(shí)驗(yàn)及部分臨床結(jié)果表明神經(jīng)端側(cè)縫合效果良好,但還有很多問題需要進(jìn)一步研究。如:神經(jīng)外膜與束膜在側(cè)枝發(fā)芽過程中的確切作用;側(cè)枝再生纖維中感覺運(yùn)動纖維所占的比例

7、;神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)斷端和靶器官產(chǎn)生的活性物質(zhì)對不同性質(zhì)神經(jīng)束的作用是否一致等。盡管如此,仍然可以相信神經(jīng)端側(cè)縫合法具有廣闊的應(yīng)用前景,同端端縫合相比,避開了感覺束運(yùn)動束定性的難點(diǎn),操作簡單靈活,與神經(jīng)小間隙橋接具有異曲同工之處。如果能有效地將NGF與非神經(jīng)移植物(小靜脈、變性骨骼肌、羊膜管、幾丁質(zhì)管和異體小動脈等)結(jié)合,以提高其誘導(dǎo)神經(jīng)再生能力,端側(cè)縫合法可以在既無需切取自體神經(jīng),也不損傷供神經(jīng)的前提下用于臨床。目前認(rèn)為,在損傷神經(jīng)有可供縫合的兩斷端時,端端縫合是最好的方法;只有在神經(jīng)大段缺損難以直接修復(fù)或只有神經(jīng)遠(yuǎn)端只供利用,患者不愿意切取自體