經(jīng)皮橈動(dòng)脈途徑心臟介入治療6例

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1、經(jīng)皮橈動(dòng)脈途徑心臟介入治療6例陳萍，朱火明，李志強(qiáng)，閆新社，雷淑丹，方忠梅，駱菊容，范潔【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮橈動(dòng)脈　　自我院開展心臟介入治療以來，一直以股動(dòng)脈為穿刺途徑，但因腹股溝區(qū)解剖較復(fù)雜，術(shù)中使用抗凝劑，給術(shù)后的止血造成較大困難，且局部血管并發(fā)癥發(fā)生率較高。自Campeau〔1〕1989年首次報(bào)道以橈動(dòng)脈路徑行冠脈造影術(shù)后，部分醫(yī)院沿用了此項(xiàng)技術(shù)。由于腕部解剖較腹股溝相對(duì)簡單，該技術(shù)具有局部止血較容易，并發(fā)癥少，可改善病人術(shù)后的舒適程度和能較早下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。我院于2005年選擇了6例患者采用了橈動(dòng)脈途徑行介入術(shù)，取得了較好的療效?！　?臨床資料　　1.1一般資料對(duì)將行選擇性冠狀

2、動(dòng)脈造影（CAG）和（或）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTCA）及支架置入術(shù)的冠心病患者10例，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好、Allen’s試驗(yàn)陽性（手掌及五指在10~15s內(nèi)恢復(fù)供血）的患者行橈動(dòng)脈穿刺，余病人行股動(dòng)脈穿刺。術(shù)前口服腸溶性阿司匹林0.3g，每日1次，噻氯匹定片0.25g，每日1次，PTCA術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣5000u，皮下注射，每天2次，持續(xù)10天?！　?.2穿刺方法患者平臥，取Allen’s試驗(yàn)恢復(fù)供血時(shí)間較短的一側(cè)為術(shù)側(cè)，術(shù)側(cè)上肢平伸外展30°置于床上，穿刺點(diǎn)位于掌橫紋近側(cè)0.5~1.0cm，橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，以1%利多卡因局麻后，用21G穿刺針斜向20°~45

3、°，非透壁法穿刺。穿刺成功后置入導(dǎo)引鋼絲，并沿鋼絲插入6F動(dòng)脈擴(kuò)張鞘，沿鞘管緩慢推注1%利多卡因5ml，防止血管痙攣，靜推肝素5000u，在X線指引下經(jīng)鞘管送長導(dǎo)絲及冠脈導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈開口處開始手術(shù)?！　?.3術(shù)后拔管及止血（1）CAG術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘管，壓迫穿刺點(diǎn)近端15~30min，用厚無菌紗布覆蓋，繃帶加壓包扎，每隔2h抽取一塊紗布，逐步減壓，至術(shù)后8~12h完全減壓，PTCA術(shù)合保留動(dòng)脈鞘管4h，拔管后局部處理同上；（2）CAG術(shù)后經(jīng)股動(dòng)脈者，拔除鞘管，局部壓迫20~30min，直至短暫去除壓力無出血，以厚無菌紗布覆蓋加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)18~24h，24h后拆除加壓

4、繃帶，PTCA術(shù)后保留鞘管6h，余處理同前?！　?.4隨訪出院患者隨訪1個(gè)月，評(píng)估其術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。結(jié)果6例接受橈動(dòng)脈穿刺置管者，5例均發(fā)現(xiàn)病變，1例因狹窄程度40%~50%，未行支架植入；1例發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤；1例有心臟搭橋；2例有嚴(yán)重多支病變，予支架植入。植入支架者第2天癥狀及精神均明顯好轉(zhuǎn)，心絞痛未再發(fā)作，排除了1例陳舊性心肌梗死的診斷，手術(shù)過程順利，病人恢復(fù)好?！　?討論　　經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI術(shù)技術(shù)為我院首次引進(jìn)，PCI術(shù)常用路徑為經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、橈動(dòng)脈。其中股動(dòng)脈因管徑較大，較其他血管路徑易于操作，因此多被采用。在股動(dòng)穿刺和橈動(dòng)脈穿刺中，由于腕部解剖特點(diǎn)，突

5、出了橈動(dòng)脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)，橈動(dòng)脈由肱動(dòng)脈分出穿過旋后肌即位于前臂表淺部位，正中神經(jīng)獨(dú)立走行于前臂中間，橈神經(jīng)在前臂近端離開伴行的橈動(dòng)脈后，進(jìn)入前臂后部，橈動(dòng)脈也沒有重要的靜脈伴行，這些特點(diǎn)避免了經(jīng)股動(dòng)脈途徑時(shí)可能發(fā)生的動(dòng)靜脈瘺及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，并且在尺動(dòng)脈和掌深、掌淺弓健全情況下，即使橈動(dòng)脈于術(shù)后閉塞也不影響手部血液供應(yīng)，由于橈動(dòng)脈位置表淺，管徑細(xì)，易于壓迫，出血容易控制。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)繞動(dòng)脈穿刺的血腫發(fā)生率0~21%。需要外科修補(bǔ)的假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率僅0.1%，沒有嚴(yán)重的出血發(fā)生〔2〕，此外相對(duì)股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈迷走神經(jīng)分布少，不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)反射性低血壓和心率降低，而對(duì)于患者，術(shù)后無需嚴(yán)格

6、制動(dòng)，可能很快下床活動(dòng)，因此減少了因臥床時(shí)間長所致的腰背痛、下肢血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，縮短了住院周期，降低了住院費(fèi)用。然而經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI也存在著不足，Allen’s試驗(yàn)陰性是絕對(duì)禁忌，對(duì)患有Buergers病或嚴(yán)重雷諾綜合征的患者，對(duì)于冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變，術(shù)中可能更換導(dǎo)管及多次交換使用球囊，不宜行此途徑或不作首選途徑〔3〕。另外，小動(dòng)脈穿刺和指引導(dǎo)管推送到位是技術(shù)上的難點(diǎn)，但隨著導(dǎo)管器械技術(shù)上的不斷進(jìn)步，這一過程較過去明顯縮短。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭、背部疼痛、病態(tài)肥胖、嚴(yán)重的髂（股）動(dòng)脈粥樣硬化以及正在接受強(qiáng)化抗凝治療的患者不失為一個(gè)好的選擇。有文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕，反復(fù)3

7、次橈動(dòng)脈穿刺成功率也可達(dá)到80%~90%，因技術(shù)操作要求較高，對(duì)于初學(xué)者，不應(yīng)將此途徑作為首選。通過經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI術(shù)6例的成功開展，筆者有以下體會(huì)〔5〕：（1）橈動(dòng)脈位置表淺，容易觸摸到，穿刺成功率高；（2）側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺前能評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)；（3）手術(shù)結(jié)束后即可拔管，且只需在穿刺點(diǎn)加壓包扎，病人術(shù)后活動(dòng)不受限，能保證休息，利于病情恢復(fù)；（4）血管位置淺，易壓迫止血，不易出現(xiàn)術(shù)后血腫和危及生命等嚴(yán)重的并發(fā)癥；（5）橈動(dòng)脈管徑小，對(duì)病人的血管病變能在術(shù)前有充分的評(píng)估，選擇