經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入治療的器械選擇

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1、經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入治療的器械選擇近年來(lái)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的冠脈動(dòng)脈介入治療（TRI）愈來(lái)愈受醫(yī)患雙方的歡迎，在某些心臟中心已占到PCI總數(shù)的絕大部分。與經(jīng)股動(dòng)脈途徑的PCI相比，TRI具有術(shù)后患者即可恢復(fù)下床活動(dòng)，無(wú)體位限制，且局部出血發(fā)牛率較股動(dòng)脈途徑明顯下降等優(yōu)點(diǎn)。近年還有研究表明，TRI時(shí)造影劑腎病的發(fā)生率較低，主要是由于指引導(dǎo)管相對(duì)股動(dòng)脈途徑的偏小，術(shù)中使用的造影劑劑量偏少。但是TRI也存在一些問題，如橈動(dòng)脈直徑較股動(dòng)脈細(xì)，血管穿刺要求較高的技巧，撓動(dòng)脈容易痙攣，所使用的器械較股動(dòng)脈偏小,血管徑路常存在嚴(yán)重扭曲，導(dǎo)管支撐力下降等

2、問題容易使TRI失敗。但只要認(rèn)真仔細(xì)選擇器械，善于總結(jié)，完全可以在保證手術(shù)安全性和療效的同時(shí)顯著提高TRI的成功率。1橈動(dòng)脈穿刺鞘目前常用橈動(dòng)脈穿刺系統(tǒng)主要分為兩種：Cordis公司的開放針和Terum。公司的閉合針穿刺系統(tǒng)。鞘有長(zhǎng)短之分，長(zhǎng)的血管鞘跨越槎動(dòng)脈直接進(jìn)入肱動(dòng)脈，優(yōu)點(diǎn)是只要鞘進(jìn)入肱動(dòng)脈（橈動(dòng)脈襌），指引導(dǎo)管推送一般不會(huì)遇到麻煩，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)拔鞘困難，動(dòng)脈痙攣時(shí)患者疼痛明顯，并可增加迷走神經(jīng)反射的概率。短鞘只需進(jìn)入近端撓動(dòng)脈，一般拔鞘幾乎不會(huì)有困難，但當(dāng)發(fā)生動(dòng)脈痙攣時(shí)，進(jìn)6F的指引導(dǎo)管往往在前臂部位受阻。冃前我院使用的為特

3、殊設(shè)計(jì)的Terumo公司套針穿刺系統(tǒng)，鋼絲改為0.02111軟頭親水涂層鋼絲，鞘長(zhǎng)縮短為50mm,我們認(rèn)為該穿刺系統(tǒng)能顯著提高穿刺成功率并能減少局部血管的并發(fā)癥。如果發(fā)生樓動(dòng)脈痙攣，此時(shí)切忌粗暴推送指引導(dǎo)管，否則易造成血管的夾層，穿孔。此時(shí)選用5F指引導(dǎo)管是一個(gè)比較不錯(cuò)的選擇，但如果該患者是分叉病變5F指引導(dǎo)管的內(nèi)徑就顯得不夠大。這時(shí)如果在6F指引導(dǎo)管內(nèi)套上5F直頭指引導(dǎo)管或者豬尾導(dǎo)管往往能順利通過(guò)受阻處，其原理類似于長(zhǎng)血管鞘。我們一般選用比較經(jīng)濟(jì)的5F豬尾導(dǎo)管。2指引導(dǎo)管的選擇指引導(dǎo)管是冠脈介入治療的器械傳遞的通道，是手術(shù)成功與否

4、的先決條件，需要完成傳送、對(duì)后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及注射造影劑等方面的作用。TRI指引導(dǎo)管的選擇原則是內(nèi)腔足夠大，能實(shí)施預(yù)定的手術(shù)方案，能順利達(dá)到冠脈開口，同軸性好，有足夠的支撐力。大號(hào)指引導(dǎo)管使用的受限是TRI的不足之處。盡管在某些特定情況下選用7F,甚至8F的指引導(dǎo)管在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的PCI中是可行的，但對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)最理想的指引導(dǎo)管為6F。選用6F的指引導(dǎo)管在冠脈顯像的清晰度、支架輸送及減少樓動(dòng)脈的損傷方面達(dá)到較為理想的平衡。如果病變相對(duì)簡(jiǎn)單，槎動(dòng)脈細(xì)小或痙攣可以選用5F的指引導(dǎo)管。5F的指引導(dǎo)管具有創(chuàng)傷更小、

5、更容易進(jìn)行深插、改善患者舒適度的優(yōu)點(diǎn)，但5F的指引導(dǎo)管在處理冠脈分叉病變時(shí)會(huì)遇到困難，目前國(guó)內(nèi)市面上的導(dǎo)絲和球囊還不能在5F指引導(dǎo)管內(nèi)完成球囊對(duì)吻技術(shù)。5F的指引導(dǎo)管還存在支撐力差、抗折性能不足的缺點(diǎn)。6F指引導(dǎo)管的內(nèi)徑可達(dá)0.070-0.071in,可以滿足球囊切割、吻，?1.50mm直徑磨頭的旋磨、抽吸導(dǎo)管的使用等。由于不能同時(shí)將2枚支架放置在6F指引導(dǎo)管中，因此不能經(jīng)6F指引導(dǎo)管完成標(biāo)準(zhǔn)的Crush.V或SKS操作，但可以完成T支架術(shù)、stepcrush術(shù)＞reversecrush術(shù)及Culottes支架術(shù)。由于在6F的大腔指

6、引導(dǎo)管中可以完成支架和小外徑球囊的對(duì)吻，因此可以對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的同步對(duì)吻支架SKS和V支架術(shù)進(jìn)行改良，運(yùn)用先后2次支架和球囊的對(duì)吻最終完成2個(gè)支架的對(duì)吻，達(dá)到同樣的手術(shù)效果。注意在6F的大腔指引導(dǎo)管屮推送支架和球囊時(shí)先送支架至冃標(biāo)血管，再送球囊，不要同時(shí)推送支架和球囊。指引導(dǎo)管足夠的支撐力是決定TRI成功的關(guān)鍵因素。用于股動(dòng)脈的指引導(dǎo)管也可用于橈動(dòng)脈的介入治療，但支撐力較股動(dòng)脈途徑要差一些。我們中心左冠狀動(dòng)脈以EBU(AVEMedtronic)導(dǎo)管最為常用。如對(duì)支撐要求不高或?yàn)樽笾鞲砷_口病變，則可選擇兒。如耍求強(qiáng)支撐時(shí)也可選用AL。絕大多數(shù)

7、的右冠狀動(dòng)脈PCI選用JR4.0或JR3.5,僅僅少數(shù)情況下時(shí)選用AL0.75、ALLO、XBRCA,AR及多功能導(dǎo)管等。如需要超強(qiáng)支撐可在6F指引導(dǎo)管中插入5F直頭指引導(dǎo)管，即所謂母子指引導(dǎo)管技術(shù)，也稱5in6技術(shù)，作者經(jīng)驗(yàn)其支撐力強(qiáng)于相應(yīng)的7F指引導(dǎo)管。5in6技術(shù)在TRI起了很重要的作用，可以在不改變?cè)敢龑?dǎo)管及導(dǎo)絲的前提下大大增加原RCI系統(tǒng)的支撐力。5F直頭指引導(dǎo)管在鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干迂曲時(shí)也有意想不到的作用，如果在嘗試深呼吸，轉(zhuǎn)頭等動(dòng)作后6F指引導(dǎo)管也難于通過(guò)迂曲處，此時(shí)在6F指引導(dǎo)管內(nèi)套上5F直頭指引導(dǎo)管往往有助于通過(guò)

8、迂曲的血管。當(dāng)然，也可選擇經(jīng)濟(jì)的5F豬尾導(dǎo)管。我們感覺TRI時(shí)系統(tǒng)的支撐力強(qiáng)弱不光與指引導(dǎo)管相關(guān)，還與導(dǎo)絲，球囊，支架的配合操作密切相關(guān)。我們中心在作右冠PCI時(shí)大部分情況是選用JR完成的。如果冠脈開口有斑塊，TRI時(shí)我們不主張選擇帶