替羅非班在急性冠脈綜合癥非介入治療中的應(yīng)用研究論文

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1、替羅非班在急性冠脈綜合癥非介入治療中的應(yīng)用研究論文摘要：血栓形成在急性冠狀動(dòng)脈血管閉塞中起關(guān)鍵作用。近年來，新一代的強(qiáng)有效的抗血小板抑制劑-替羅非班受到關(guān)注。本文針對(duì)唯一在中國上市的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑－替羅非班略作綜述。關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合癥；非介入治療；替羅非班;補(bǔ)救替羅非班（Tirofiban）是一種高效、高選擇性、可逆性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑，通過抑制GPⅡb/Ⅲa受體，作用于血小板聚集的最后環(huán)節(jié)，從而防止血栓延展和加速其崩解1。在急性冠脈綜合癥（ACS）的抗血栓治療中起著舉足輕重的作用。替羅非班作為第三代抗血小板藥物，目前已

2、在臨床中得到廣泛應(yīng)用。于1998年5月首次在美國上市，2004年8月在國內(nèi)上市，是目前國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。ACS是由各種原因?qū)е卵軆?nèi)皮損傷,不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂.freelm)、高危險(xiǎn)(并發(fā)心源性休克、肺水腫或持續(xù)性低血壓)和急診收入院的NSTEMI多采用介入治療【8】。PRISM研究4與PRISM-PLUS研究5提示對(duì)于高危NSTEMI患者保守治療中，常規(guī)阿司匹林、靜脈肝素治療基礎(chǔ)上應(yīng)用替羅非班可以顯著改善臨床預(yù)后，而同時(shí)大出血事件也有所增加。RESTORE試驗(yàn)9結(jié)果則表明NSTEMI介入治療中應(yīng)用替羅非班可以顯著降低聯(lián)合終點(diǎn)事件。E

3、VEREST試驗(yàn)10顯示，對(duì)于高危NSTEMI，更早期（急診室）應(yīng)用替羅非班與僅僅PCI術(shù)前靜脈應(yīng)用高劑量替羅非班或阿昔單抗相比其術(shù)后TMP分級(jí)顯著提高，MCE結(jié)果顯著改善，cTnI水平亦顯著降低。TACTICS-TIMI1811研究表明，對(duì)于高危和中危的NSTEMI患者，入院時(shí)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑可以有效減少主要不良心臟事件的發(fā)生。ESC2007年NSTEMI指南：中高危的患者，尤其肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病者，建議在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用依替巴坦或替羅非班作為初始的治療（Ⅱa/A）。在冠狀動(dòng)脈造影前的初始治療中使用依替巴坦或替羅非班者，PCI術(shù)中和

4、術(shù)后應(yīng)維持應(yīng)用原來的藥物（Ⅱa/B）。在未預(yù)先使用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑而計(jì)劃進(jìn)行PCI的高危患者，建議在造影后立即使用阿昔單抗（I/A），這種情況下依替巴坦或替羅非班的使用價(jià)值較低（Ⅱa/B）。GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑應(yīng)該和抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用（I/A）。上述研究表明早期應(yīng)用替羅非班可降低30dNSTEACS總體發(fā)生率，降低治療后近期不良事件的發(fā)生，如急診病人不能做急診PCI的或已超過急診時(shí)間范圍的患者，對(duì)于其補(bǔ)救使用替羅非班的療效的報(bào)道很少。且對(duì)于同時(shí)出現(xiàn)的出血及其相關(guān)并發(fā)癥的增加，各家報(bào)道結(jié)果不盡一致，還有待于進(jìn)一步的總結(jié)及觀察。1.3替羅非班在STEMI中的應(yīng)用研究表

5、明STEMI是冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷,使部分心肌嚴(yán)重地持久性缺血而發(fā)生局部壞死，其閉塞性血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的“紅色血栓”是纖溶藥物作用的底物，治療原則為盡快恢復(fù)心肌血液灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。治療措施有起病時(shí)間＜12小時(shí)患者條件允許最好實(shí)行介入治療，無條件實(shí)施介入治療的患者（接診患者后30分鐘內(nèi)）行溶栓治療，當(dāng)介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指證的宜爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植［2］。RESTORE12試驗(yàn)提示，PCI術(shù)后2天和7天，替羅非班組的聯(lián)合終點(diǎn)事件分別較安慰劑組減少38%（P=0

6、.005）和27％（P=0.022）。Uyarel13的回顧性研究顯示急性STEMI急診PCI術(shù)聯(lián)合應(yīng)用替羅非班可以有助于微循環(huán)灌注的恢復(fù)，從而明顯改善臨床預(yù)后。Martinez-Rios等14的研究則認(rèn)為無論采取何種再灌注治療，聯(lián)合應(yīng)用替羅非班不僅可以提高TIMI3級(jí)獲得率，，通過改善微循環(huán)組織灌注，從而改善臨床預(yù)后。當(dāng)STEMI患者即使已進(jìn)行了強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療，仍有約0.5％的患者梗死相關(guān)血管的再次梗塞或支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，部分原因是由于阿司匹林抵抗和（或）氯吡格雷抵抗。替羅非班不僅可以減少部分血小板抵抗患者的不良心血管事件，對(duì)于常規(guī)治療對(duì)比加用替羅非班后

7、可明顯改善患者臨床癥狀，減少患者病死率；且未發(fā)生嚴(yán)重出血、血小板減少等并發(fā)癥1516。但也有研究表明，在急性STEMI的急診PCI中聯(lián)合應(yīng)用替羅非班并不明顯增加益處。如Yip等17的研究認(rèn)為，在AMI的急診PCI治療中聯(lián)合應(yīng)用替羅非班并不能提供更多益處，即使在血栓負(fù)荷較重的患者中，也同樣無效。TIGER-PA試驗(yàn)18與ON－TIME研究19均顯示在急診室早期應(yīng)用替羅非班可以顯著改善PCI干預(yù)術(shù)前梗死相關(guān)血管（IRA）的TIMI血流，然而術(shù)后的造影結(jié)果以及臨床預(yù)后并無差異。當(dāng)PCI后血管內(nèi)異物支架的存在或溶栓后血小板