西安職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請表

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1、西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請表□公務(wù)員□企事業(yè)申報(bào)人本人：本人申請時(shí)只填寫本人姓名，男職工配偶享受時(shí)，還需填寫配偶姓名。配偶：醫(yī)保編號身份證號單位名稱生育保險(xiǎn)參保時(shí)間醫(yī)院名稱和級別就診時(shí)間項(xiàng)目名稱單位意見申報(bào)金額產(chǎn)前檢查：住院費(fèi)用：合計(jì)金額：簽字（蓋章）：年月日經(jīng)辦人聯(lián)系電話住院費(fèi)用明細(xì)床位費(fèi)：化驗(yàn)費(fèi)：西藥費(fèi)：特殊材料：診查費(fèi)：治療費(fèi)：中藥費(fèi)：特需服務(wù)：護(hù)理費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：中草藥：嬰兒費(fèi)：檢查費(fèi)：血費(fèi)：調(diào)溫費(fèi)：其它：（注：發(fā)票上所列項(xiàng)目與費(fèi)用明細(xì)不一致時(shí)，請將金額統(tǒng)一填到其它欄。）備注第一聯(lián)西西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請表□公務(wù)員□企事業(yè)

2、申報(bào)人本人：本人申請時(shí)只填寫本人姓名，男職工配偶享受時(shí)，還需填寫配偶姓名。配偶：醫(yī)保編號身份證號單位名稱生育保險(xiǎn)參保時(shí)間醫(yī)院名稱和級別就診時(shí)間項(xiàng)目名稱單位意見申報(bào)金額產(chǎn)前檢查：住院費(fèi)用：合計(jì)金額：簽字（蓋章）：年月日經(jīng)辦人聯(lián)系電話住院費(fèi)用明細(xì)床位費(fèi)：化驗(yàn)費(fèi)：西藥費(fèi)：特殊材料：診查費(fèi)：治療費(fèi)：中藥費(fèi)：特需服務(wù)：護(hù)理費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：中草藥：嬰兒費(fèi)：檢查費(fèi)：血費(fèi)：調(diào)溫費(fèi)：其它：（注：發(fā)票上所列項(xiàng)目與費(fèi)用明細(xì)不一致時(shí)，請將金額統(tǒng)一填到其它欄。）備注第二聯(lián)西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請表□公務(wù)員□企事業(yè)申報(bào)人本人：本人申請時(shí)只填寫本人姓名，男職工配偶享

3、受時(shí)，還需填寫配偶姓名。配偶：醫(yī)保編號身份證號單位名稱生育保險(xiǎn)參保時(shí)間醫(yī)院名稱和級別就診時(shí)間項(xiàng)目名稱單位意見申報(bào)金額產(chǎn)前檢查：住院費(fèi)用：合計(jì)金額：簽字（蓋章）：年月日經(jīng)辦人聯(lián)系電話住院費(fèi)用明細(xì)床位費(fèi)：化驗(yàn)費(fèi)：西藥費(fèi)：特殊材料：診查費(fèi)：治療費(fèi)：中藥費(fèi)：特需服務(wù)：護(hù)理費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：中草藥：嬰兒費(fèi)：檢查費(fèi)：血費(fèi)：調(diào)溫費(fèi)：其它：（注：發(fā)票上所列項(xiàng)目與費(fèi)用明細(xì)不一致時(shí)，請將金額統(tǒng)一填到其它欄。）備注第三聯(lián)