介入治療指南與老年冠心病介入治療

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1、介入治療指南與老年冠心病介入治療高煒北京大學(xué)第三醫(yī)院我們面臨的問題人口的老齡化是全球性問題，中國老齡化進(jìn)展速度更快老齡人口明顯增加冠心病發(fā)病率明顯增加老年患者介入治療需求增加,對(duì)介入治療接受的程度增加臨床指南對(duì)老年人群大多無特殊界定大多數(shù)臨床試驗(yàn)除外高齡人群預(yù)后相關(guān)研究少，治療的獲益難以確定UA/NSTEMI患者TIMI危險(xiǎn)積分AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442.(Copyright?2000AmericanMedicalAssociation.Allrightsrese

2、rved)年齡>65歲>3CAD危險(xiǎn)因素既往有冠脈狹窄>50%ST偏移24h內(nèi)心絞痛>2發(fā)作1周內(nèi)使用ASA心臟標(biāo)志物升高年齡是ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;1-157EHJ.2007;28;1598-1660特征高危中危低危病史48h內(nèi)心絞痛癥狀加重陳舊心?；蚱渌鸄S史胸痛特征正發(fā)作的靜息痛>20min靜息痛>20分鐘，但已緩解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可緩解的心絞痛夜間心絞痛；2周內(nèi)新發(fā)AP，無加重和靜息痛，有中高冠心病可能性心絞痛嚴(yán)重程度、頻率和持續(xù)時(shí)間

3、增加；低運(yùn)動(dòng)量誘發(fā)的心絞痛；2月到2周內(nèi)新發(fā)的心絞痛臨床發(fā)現(xiàn)缺血相關(guān)的肺淤血或S3；新出現(xiàn)或加重的MR雜音；心動(dòng)過緩或過速年齡>70歲心電圖伴ST段變化>0.5mm的靜息痛新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)的室速多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在固定的Q波靜息時(shí)ST段壓低<1mmT波改變心電圖正常或無變化的心肌標(biāo)志物升高，如肌鈣蛋白>0.1ng/mL輕度升高，如0.1

4、↑ST-段壓低2.4心跳驟停4.3Cr1.2per1-mg/dL↑心臟標(biāo)志物陽性1.6心率1.3per30-beat/min↑AndersonJL,etal.JACC2007;50:e1–e157年齡與死亡率院內(nèi)死亡率年齡30天死亡率年齡Alexander,K.P.etal.Circulation2007;115:2549-2569年齡與住院期間事件發(fā)生率NSTEACS:Pursuit,Paragon,GUSTOIVACS,GUSTOIIbSTEMI:GUSTOI-III,ASSENTII-IIIPlus,H

5、EROII老年患者ACS的風(fēng)險(xiǎn)大KulkarniSetalACC2003CRUSADE社區(qū)和臨床試驗(yàn)中老年人群比例NSTEACS:Pursuit,Paragon,GUSTOIVACS,GUSTOIIbSTEMI:GUSTOI-III,ASSENTII-IIIPlus,HEROII急性冠脈綜合征(年齡≥75)N=1190721老年人左室結(jié)構(gòu)和功能改變左室舒張末壓增加,舒張期充盈降低動(dòng)脈僵硬度增加—后負(fù)荷↑心肌肥厚LVEF降低心輸出量降低老年患者冠脈病變特點(diǎn)多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的內(nèi)皮功能損傷彌漫病變多支病變(whic

6、honeistheculpritartery?)?擴(kuò)張迂曲鈣化慢性完全閉塞病變多CABG術(shù)后病變（橋血管、native)老年人心臟儲(chǔ)備和反應(yīng)性降低β-腎上腺素能的反應(yīng)性降低緩慢性心律失常較為常見后負(fù)荷的增加使藥物治療的難度增加舒張功能降低導(dǎo)致心排血量增加受限老年患者特點(diǎn)神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的變化:Cortisol,TSH,,RAS,ADH,BNP,Sympatheticnervoussystem,生活質(zhì)量降低認(rèn)知功能下降（患者和家屬）藥物的分布、代謝、耐受性發(fā)生改變（與腸道功能、肝和腎功能有關(guān)），出血發(fā)生率高年齡

7、-出血-治療SkolnickJACC2007No.ofRecommendedTherapies*AspirinHeparinBeta-blockersGPIIb/IIIaifcathCardiacCath%MajorbleedingNoneOneTwoThreeFourFive伴隨臨床情況多腎臟疾病或腎功能減退貧血COPD伴發(fā)糖尿病、高血壓者多腫瘤消化性疾病瓣膜病變其他需要外科手術(shù)的疾病肌酐清除率與年齡PatientAge(Yrs)Alexander,K.P.etal.Circulation2007;115:

8、2549-2569Estimatedcreatinineclearanceaccordingtoagesubgroupsintrial(VIGOUR)andcommunity(CRUSADE)populations(NSTEACSPopulations)臨床表現(xiàn)不具特色無痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛ACS可能發(fā)生在其他急性疾病的同時(shí)或治療過程中以心力衰竭為主要表現(xiàn)-嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病或與糖尿