武清區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)(1).doc

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1、武清區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與考核標(biāo)準(zhǔn)臨床科室（手術(shù)科室）一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價指標(biāo)（一）相關(guān)目標(biāo)1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。2.實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。3.加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉

2、同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。4.麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。5.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。6.落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。7.規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則

3、、指南。438.有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。9.采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。10.實施“危急值”登記、報告、處理制度。11.實行單病種過程（核心）質(zhì)量管理。（二）相關(guān)評價指標(biāo)1.入出院診斷符合率≥95％。2.手術(shù)前后診斷符合率≥95％。3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。4.CT檢查陽性率≥70％。5.MRI檢查陽性率≥70％。6.

4、大型X光機檢查陽性率≥70％。7.急危重癥搶救成功率≥80％。8.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。9.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。10.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸檢率≥15％。13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。15.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。4316.開展成分輸血比例≥85％。17.輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年

5、。22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。23.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。24.已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。25非計劃在手術(shù)例數(shù)<0.5%43（三）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.是否對患者病情進行評估；是否按評估結(jié)果調(diào)整診療方案。未進行評估扣5分□；評估不準(zhǔn)確扣3分□，未按評估結(jié)果調(diào)整診療方案扣3分□；2.是否建立手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；未建立相關(guān)制度扣5分□；3.是否有違反制度；違反制度一次扣10分□；4.重大、新開展、毀損手

6、術(shù)前是否按規(guī)定報告重大、新開展、毀損手術(shù)前未按規(guī)定報告一次扣20分□；5.是否違反圍手術(shù)期管理違反圍手術(shù)期管理一項扣5分□；6.術(shù)前診斷與病理診斷相符率是否達到60%。每下降1%扣5分□；7.是否違反麻醉工作程序；違反麻醉工作程序扣10分□；8.麻醉前是否進行訪視；麻醉前未進行訪視每例扣5分□；9.術(shù)中麻醉意外處理是否及時、正確；術(shù)中麻醉意外處理不及時、正確每例扣10分□；由此導(dǎo)致的糾紛另行處罰。434.是否全程觀察麻醉復(fù)蘇；未全程觀察麻醉復(fù)蘇每臺手術(shù)扣20分□；2.運行病歷是否遵照《病歷書寫規(guī)范》要求

7、書寫；每項不規(guī)范扣3-5分□；是否對運行病歷未進行實時監(jiān)控扣分未實時監(jiān)控扣5分□；3.是否落實核心制度和規(guī)范要求；未落實核心制度每項扣20分□；5.是否落實三級醫(yī)師負責(zé)制；未落實三級醫(yī)師負責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□；6.是否落實護理管理。未落實扣3分□；7.是否規(guī)范治療，合理用藥，是否嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。不合理用藥一次扣20-30分□；8.是否按危重病人搶救流程搶救病人；未按流程搶救病人扣10分□；9.是否嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感

8、染事件報告制度；并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報和漏報一次扣20分□；10.搶救成功率是否達到80%。搶救成功率每下降1%扣5分□；11.有創(chuàng)診療操作是否按手術(shù)診療管理進行管理。有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣10分□；4312.是否擬定重點病種扣分；未擬定重點病種扣5分□；13.對重點病種是否進行質(zhì)量監(jiān)控管理。未進行質(zhì)量監(jiān)控管理扣5分□；14.是否建立“危急值”登記、報告、處理制度；危急值是否及時登記、報告；對危急值是否做出處理。未建立制度