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1、綜述：慢性完全閉塞病變的介入治療1.急性和慢性完全病變的區(qū)別表1冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變：臨床和病理特點(diǎn)急性閉塞慢性閉塞伴隨的臨床疾病急性心肌梗死多見(jiàn)于心絞痛惜況下，一般為勞力性心絞痛（側(cè)支循環(huán)不充分）組織病理檢查纖維帽破裂，表面有軟的粥樣硬化斑塊；常見(jiàn)血栓導(dǎo)致的急性閉塞纖維鈣化的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和慢性機(jī)化的血栓組織的混合白發(fā)再通偶爾會(huì)發(fā)生極少發(fā)生側(cè)支循環(huán)自身冠狀動(dòng)脈側(cè)支極少偶爾有（橋狀側(cè)支）其它冠狀動(dòng)脈側(cè)支不太常見(jiàn)常見(jiàn)存活心肌不常見(jiàn)，除非有側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)可以維持心肌存活，室壁運(yùn)動(dòng)可能是正常的PTCA成功率高成功率不一，取決于閉塞的時(shí)間和病理形態(tài)
2、的改變2.慢性完全閉塞病變（CTO）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的結(jié)果如何和非完全閉塞病變PTCA治療相比，CTO病變的再血管化治療成功率很低。以前的系列研究觀察丫超過(guò)M00例CTO病變的介入治療，顯示總的成功率是69%（47%—81%），操作失敗的常見(jiàn)原因包括導(dǎo)絲不能通過(guò)病變（80%），球囊不能通過(guò)閉塞病變（15%）,狹窄病變不能擴(kuò)張（5%）。最近由于各種親水性導(dǎo)絲的尚永改善了通過(guò)完全閉塞病變的能力，在硬的閉塞病變屮使用旋磨裝置也提髙了操作成功率。3.如何預(yù)測(cè)操作成功率病例選擇是PTCA成功率的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)W素，根據(jù)不同的臨床和造影W素，再
3、血管化的成功率在18-87%之間。表2HCA結(jié)果的預(yù)測(cè)因素操作成功操作失敗功能性閉塞完全閉塞閉塞時(shí)間＜12周閉塞時(shí)間＞12周摘變長(zhǎng)度＜15mm摘變長(zhǎng)度＞15mm椎形殘端阻塞處呈突然截?cái)鄻娱]塞處沒(méi)有邊支血管有邊支血管沒(méi)有橋狀側(cè)支有較多的橋狀側(cè)支有利閃素Favorable不利因素UnfavorableTaperedstumpStumpabsentFunctionalocclusionPrworpost-branchoccLOcdu.lon.ttid^beanchBridgingcolUteralsabsentBridgingcollateralap
4、resent圖丨有利于和不利于通過(guò)CTO病變的因素（說(shuō)明同表2）1.CTO病變何時(shí)采用再血管化治療表3再血管化治療的適應(yīng)證和益處適應(yīng)證藥物治療基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)心絞痛無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有人而積心肌缺血造影資料支持FI血管化已經(jīng)證實(shí)的益處緩解勞力性心絞痛改善左室整體和局部功能和患者的運(yùn)動(dòng)耐量能降低50%的CABG的需要可能的益處可能對(duì)其它血管產(chǎn)生側(cè)支改善心肌梗死后左室重構(gòu)改善無(wú)事件生存率1.S近臨床試驗(yàn)姑果SICCO試驗(yàn)在慢性完全閉塞病變研究（SICCO）研究中，患者在CTO病變球囊擴(kuò)張后隨機(jī)分為文染置入組（n=58）和非支?置入組（n=59）,在充分抗凝的基
5、礎(chǔ)上使用Palmaz-Schatz支架。主要研究終點(diǎn)是主要心臟不良事件發(fā)生率（心臟性死亡，靶病變相關(guān)心肌梗死，靶癇變?cè)俅卧傺芑蛟煊帮@示再閉塞）。所有患者在術(shù)后6個(gè)月后隨訪臨床資料，支架組主要心臟不良事件有14例（24.1%）,單純PTCA組有35例（59.3%）相對(duì)危險(xiǎn)度=0.22,95%CI=0.10-0.49,P=0.0002c靶血管再血管化（包括失敗的PTCA）在支架組是24%,而PTCA組是53%（P=0.002）,在8個(gè)月后支架組沒(méi)有不良事件，而PTCA組仍然有不良事件發(fā)生。多因素分析發(fā)現(xiàn)隨機(jī)分配至PTCA組，前降支冠狀動(dòng)脈病變和
6、病變長(zhǎng)度是發(fā)生心臟不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這些數(shù)據(jù)顯示慢性完全閉塞癇變采用支架治療有長(zhǎng)期的安全性和臨床益處，對(duì)沒(méi)有未使川支架治療的病變晚期仍然有和其相關(guān)的臨床不良事件的危險(xiǎn)性，因此冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入治療是成功再通CTO病變的重要措施。64o.o.uolpodoap-00002.26121824months圖2無(wú)臨床不R事件(死亡、AMI、TVR，再閉塞)生存率(實(shí)線=支架組；虛線=PTCA組)TOSCA試驗(yàn)該試驗(yàn)有18個(gè)醫(yī)療屮心參與，共入選了410例非急性冠狀動(dòng)脈閉塞病變的患者，隨機(jī)接受PTCA治療或使用肝素涂膜的Palmaz-Schatz支架
7、治療。主要研究終點(diǎn)是在6個(gè)月后冠狀動(dòng)脈造影測(cè)定的靶血管通暢的喪失，次要終點(diǎn)是靶血管再次再血管化治療，主要心血管不良事件和冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)再狹窄(直徑狹窄〉50%)。有60%的患者閉塞時(shí)間大于6周，術(shù)前有64%的患者TIMI血流0級(jí)，平均治療病變長(zhǎng)度是30.5mm。共有95.6%的患者有造影隨訪資料，支架貫入組血管通暢喪失減少44%(15.4%versus8.4%,P=0.03)o兩組中心臟不良事件發(fā)生率相似(PTCA組23.6%,支架組是23.3%,P=NS),支架組在6個(gè)月吋有較大的最小管腔內(nèi)徑(1.48versus1.23mm,P<0.01
8、)和娃著低的再狹簾率(55%versus70%，P<0.01)。該研究認(rèn)為在非急性完全閉塞病變患者巾使川支架治療效果顯著優(yōu)于單純PTCA治療，能改善晚
