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《中醫(yī)骨傷科病歷》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、【中醫(yī)骨傷科病歷示例】××××××中醫(yī)醫(yī)院住院病歷記錄首頁姓名：劉××出生地：四川××性別：男常住地址：××市××區(qū)××鎮(zhèn)××社××號年齡：40歲單位：無民族：漢族入院日期：2010年08月14日03時57分婚況：已婚病史采集時間：2010年08月14日05時00分職業(yè)：駕駛員病史敘述者：患者本人身份證號：510523******電話：186830*****發(fā)病節(jié)氣：立秋可靠程度：可靠入院記錄主訴：車禍致右髖、膝、踝腫痛，活動受限12小時現(xiàn)病史：患者自訴入院前12小時，因自己所駕駛的汽車與另一輛汽車追尾相
2、撞，傷及右下肢，傷后即感右髖部疼痛、活動受限，右膝、右踝外傷出血，無惡心嘔吐、大小便異常等。在當(dāng)?shù)?20的幫助下急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，經(jīng)右膝清創(chuàng)縫合及補液等治療后（具體治療不詳），為求進一步診治，轉(zhuǎn)入我院。入院見：神清，痛苦貌，納眠可，小便可。既往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”傳染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空軍總醫(yī)院行手術(shù)治療，否認(rèn)輸血及輸血制品史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。系統(tǒng)回顧無其他病史。個人史：出身于原籍。近來未到過疫區(qū)居住旅行，吸煙（每天約1包）。婚育史
3、：(女性患者的月經(jīng)史)：適齡結(jié)婚，育有1兒1女，愛人及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族中有特殊病史及重大遺傳病史。望聞切診發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦病容，面色蒼白無華，目光明亮，雙目乏神，精神不振。舌質(zhì)淡，苔薄白。言語有力，語言清晰，呼吸稍淺數(shù)，無異常氣味。左側(cè)腋前線平第8、9肋處壓痛（+），全腹無壓痛、肌緊張，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，右髖、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。脈滑數(shù)。體格檢查T:37.0℃P:82次/分R:21次/分BP:130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，急性痛苦貌，
4、神志清楚，查體欠合作，平車推入病房。全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸，雙瞳等大等圓，約0.3cm，對光反射靈敏。耳鼻口未及異常分泌物，扁桃體無充血腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱，左側(cè)腋前線平第8、9肋處壓痛，無畸形。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心界不大，心律齊整，心率82次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及異常蠕動波，全腹無壓痛、肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及。腹部叩診呈鼓音，雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖器未查，脊柱四肢情況見?？魄闆r
5、。神經(jīng)系統(tǒng)查體生理反射存在，病理征未引出。?？魄闆r：胸廓對稱，左側(cè)腋前線平第8、9肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無畸形，生理弧度存在，各節(jié)段無叩壓痛，叩壓時無雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分離試驗（+），右下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形，短縮約3CM，右髖腫脹、臀后壓痛、彈性固定，右下肢較對側(cè)腫脹，未見皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可見三條長約4-5cm的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝后方見一長約7cm的皮膚裂傷，傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染中度?；颊咭蛴殷y、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。右下肢骨傳導(dǎo)音減弱，足背動脈搏動
6、可捫及，遠端血循、感覺尚可。輔助檢查：我院DR提示：1、右側(cè)股骨頭骨折，伴股骨頭向外上方半脫位。2、左側(cè)第8、10前肋骨折。3、雙肺及心影未見異常X線征象。初步診斷：中醫(yī)診斷：1、骨折骨斷筋傷，氣滯血瘀2、筋傷骨斷筋傷，氣滯血瘀西醫(yī)診斷：1、右股骨頭粉碎性骨折伴脫位2、右髖臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝關(guān)節(jié)損傷5、全身多處軟組織挫裂傷住院醫(yī)師：×××主治醫(yī)師：×××首次病程記錄2010年08月14日08時07分患者劉××，男，39歲，因車禍致右髖、膝、踝腫痛，活動受限12小時于2010年08月14
7、日03時57分因“右股骨頭骨折伴脫位”由急診收入我科。病例特點:1、患者為中年男性，有明確外傷史。2、以車禍致右髖、右膝、右踝傷痛12小時為主要表現(xiàn)3、體格檢查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。胸廓對稱，左側(cè)腋前線平第8、9肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無明顯畸形，生理弧度存在，各節(jié)段無明顯叩壓痛，叩壓時無雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分離試驗（+），右下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形，短縮約3CM，右髖腫脹、臀后壓痛、彈性固定，右下肢較對側(cè)腫脹，未見皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可
8、見三條長約4-5cm的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝后方見一長約7cm的皮膚裂傷，傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染不重?；颊咭蛴殷y、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。右下肢骨傳導(dǎo)音減弱，足背動脈搏動可捫及，遠端血循、感覺尚可。4、輔助檢查：我院DR提示：1）、右側(cè)股骨頭骨折，伴股骨頭向外上方半脫位。2）、左側(cè)第8、10前肋骨折。3）、雙肺及心影未見明顯異常X線征象。診斷依據(jù):中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者中年男性，有明確外傷史，所謂肢
