中醫(yī)完整病歷

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1、住院病歷姓名：王xx性別：男年齡：43歲婚姻：已婚職業(yè)：務(wù)農(nóng)出身地：山東萊陽民族：漢族國籍：中國郵政編碼：556600入院時間：2015.10.25病史采集時間：2015.10.25病史陳述者：患者本人　　　　　　　　可靠程度：可靠　發(fā)病氣節(jié)：大寒前兩天　　　　　　　　　病案號：433802問診：主訴：突發(fā)右側(cè)半身不遂，伴口角歪斜6天?，F(xiàn)病史：患者于1月19日玩牌時突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力，并逐漸出現(xiàn)講話不清，無明顯頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦出血”，并予以相關(guān)治療（具體治療不

2、詳）后半身不遂好轉(zhuǎn)，右側(cè)手腳活動逐漸有力，但穿衣、轉(zhuǎn)移、步行等日常生活仍不能順利完成，為求進一步治療遂來我院，門診以“缺血中風(fēng)，肝陽上亢；腦出血(恢復(fù)期)，高血壓2級極高危組”收住我科治療?，F(xiàn)右側(cè)肢體能稍微活動，言語欠流利，口角歪斜，頭痛頭昏，患者自起病以來，精神食納尚可，睡眠正常，體重略有減輕，二便正常。既往史：患者平素體質(zhì)較弱，有“高血壓病“病史3年，偶有頭昏，自服降壓藥(具體不詳)，，否認肝炎，結(jié)核，傷寒等傳染病史，無藥物，食物過敏史，無外傷及手術(shù)史，無傳染病接觸史，無輸血史等。系統(tǒng)回顧：頭

3、頸五官：無視力障礙，耳聾，耳鳴，無鼻岀血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)：無咳嗽，咯痰，氣喘，發(fā)熱，咯血，膿痰，胸痛及盜汗病史。循環(huán)系統(tǒng)：血壓增高，無心前區(qū)痛及昏厥史。消化系統(tǒng)：無惡心，嘔吐，反酸，噯氣，腹痛，嘔血，便血及黃疸史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻，尿急，尿痛，排尿困難及血尿史。血液系統(tǒng)：無岀血傾向及骨痛病史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無怕熱，多汗，無多飲，多食，多尿病史，無性格改變。神經(jīng)系統(tǒng)：有頭暈頭痛病史，右側(cè)肢體運動及語言障礙，無意識精神改變病史，否認抽搐史。運動系統(tǒng)：無肌肉疼痛，萎縮，痙攣，無骨骼畸形，脫位及

4、骨折病史。個人史：生于貴州天柱市，家庭生活條件一般，嗜食辛辣，有10年飲酒史，無疫水接觸史，否認本人及配偶有性病史及冶游史。婚姻史：25歲結(jié)婚，育有一子一女，配偶及子女均健康。家族史：父母已故（死因不詳），其兄弟姐妹及兒女健康，家族中無肝炎，結(jié)核等傳染病史，亦無糖尿病，高血壓病史。望，聞，切診：神志清晰，精神疲倦，表情淡漠，面色稍紅，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，檢查合作，對答切題，言語不利，右側(cè)肢體不遂，全身皮膚粘膜未見黃染，蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭部無畸形，眼球活動自如，鞏膜無黃

5、染，瞳孔大小正常，等大等圓，調(diào)節(jié)反射存在對光反射靈敏，扁桃體無腫大，咽無充血，氣管居中，心臟搏動正常，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，舌體大小正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。體格檢查:體溫：37.5℃脈搏:92次/分呼吸：20次/分血壓：130/85mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，精神疲倦，檢查合作，對答切題，右側(cè)肢體不遂，言語不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜完整，無紫紺，未見黃染，皮疹，出血點，及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。頭部及其器官：頭顱：

6、無畸形，瘢痕，壓痛及結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤。眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，下垂及閉合障礙，眼球運動自如，無突出，斜視及震撼，結(jié)膜無出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等圓，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳:耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻：無畸形，無鼻翼扇動，中隔無彎曲，粘膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛，鼻唇溝變淺?？冢嚎诖綗o發(fā)紺，頰粘膜無出血點，潰瘍，牙齦無紅腫，溢膿，舌體大小正常，伸舌偏左，咽無紅腫充血，扁桃體無腫大，充血，無膿性分泌物。兩側(cè)腮腺無腫大，無壓痛

7、。頸部：柔軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，頸動脈搏動明顯，未聞及血管雜音，甲狀腺未觸及。胸部：無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，無腫塊。肺：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感，心率:92次/分，心律齊，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。心臟濁音界如下：右界(cm)肋間左界(cm)2.5Ⅱ2.32.3Ⅲ4.03.8Ⅳ5.6Ⅴ7.8左鎖骨中線距前正中線8cm血管：橈動脈：脈率：92次/分，律齊，搏動強弱均勻，兩側(cè)橈動脈搏動一致。周圍血管征：無毛細

8、血管搏動征，無槍擊音及水沖脈。腹部：腹部平坦，兩側(cè)對稱，無皮疹，瘢痕及腹壁靜脈曲張，無胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛，反跳痛及波動感，未及包快，肝脾肋下未及，無移動性濁音，雙腎區(qū)無壓痛，叩擊痛，未及血管雜音，腸鳴音4次/分，無振水音。脊柱：脊柱生理曲度存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛，活動自如。四肢：無杵狀指，趾，雙下肢輕度浮腫，關(guān)節(jié)無畸形紅腫。神經(jīng)反射：腹壁反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝關(guān)節(jié)反射均存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。?？茩z查：言語不利，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，頸軟，