中醫(yī)完整病歷 感冒

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1、新建縣xxxxxx院入院記錄姓名:xxxx出生地:江西省新建縣性別:男入院日期:2012年02月07日9時年齡:76歲記錄日期:2012年02月07日11時婚姻:已婚發(fā)病節(jié)氣:立春第三天職業(yè):無病史陳述者:本人可靠民族:漢住址:新建縣xxxx主訴：惡寒發(fā)熱三天現(xiàn)病史：患者于3日前因天氣變化受涼后引發(fā)怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，時測T:38.5℃，次日又感頭痛，骨節(jié)酸痛，未做系統(tǒng)檢查及治療，今日來我院就診。門診擬以“感冒”收入我科住院治療?，F(xiàn)癥見惡寒發(fā)熱、無汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛

2、，骨節(jié)酸痛，口不渴,飲食及二便正常。既往史：平素體健，否認肝炎、結核等傳染病史傳染病接觸史否認手術、外傷、輸血史，否認藥物過敏及其他過敏史。預防接種史不詳。其他情況：出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區(qū)生活史。23歲結婚，有2子1女，愛人及子女體健。均體健家族遺傳病史及先天性疾病史。體格檢查T：38.5℃P：92次/分R：20次/分BP：120/80mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部充血，雙側扁桃體不大，

3、頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，診心界不大,心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛,未見腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)及肝區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動性濁音,腸鳴音正常，雙下肢無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動自如，肛門及生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理反射無異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:4.1*109/LHGB:1

4、11g/LPLT:114*109/L初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒風寒束表xxxxx新建縣xxxxxx院姓名：xxxxx性別：男年齡：76歲科別：中醫(yī)科床號：十床住院號：1892首次病程記錄2012-02-0709:00Am患者xxxxxx，男，76歲,農民，江西新建人，惡寒發(fā)熱三天2012年02月07日9時由門診擬“感冒”收我科住院治療。患者于3日前因天氣變化受涼后引發(fā)怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，時測T:38.5℃，次日又感頭痛，骨節(jié)酸痛，未做系統(tǒng)檢查及治療，今日來我院就診。門診擬以“感冒”

5、收入我科住院治療?，F(xiàn)癥見惡寒發(fā)熱、無汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛，骨節(jié)酸痛，口不渴,飲食及二便正常。查體:T：38.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，診心界不大,心率92次/分，律齊

6、，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛,未見腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)及肝區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動性濁音,腸鳴音正常，雙下肢無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動自如，肛門及生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理反射無異常。輔助檢查:血常規(guī)：WBC:4.1*109/LHGB:111g/LPLT:114*109/L辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者惡寒發(fā)熱、無汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、骨節(jié)酸痛等，中醫(yī)診斷為：感冒。中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者惡寒發(fā)熱、無

7、汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、骨節(jié)酸痛，口不渴，舌苔薄白而潤，脈浮等，辯為：風寒束表證。病因病機分析：因風寒外束，衛(wèi)陽被郁，腠理閉塞，故惡寒發(fā)熱，頭痛，無汗，鼻塞，流清涕；清陽不展，絡脈失和則頭痛、骨節(jié)酸痛；肺氣不宣故咳嗽、咽痛；口不渴，舌苔薄白而潤,脈浮風寒束表，邪在肺衛(wèi)之象。中醫(yī)病證鑒別：感冒是感受觸冒風邪，邪犯衛(wèi)表導致的以鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，頭痛，發(fā)熱，全身不適，脈浮為主要臨床表現(xiàn)的外感疾病。本病有天氣變化受涼的誘因，雖有咳嗽癥狀但與發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨節(jié)酸痛，無汗等表寒

8、癥狀并見故診斷為風寒感冒而不診斷為咳嗽。西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）有天氣變化受涼的誘因。（2）臨床癥狀：寒發(fā)熱、無汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、骨節(jié)酸痛等。（3）體征：T：38.5℃，咽部充血。（4）實驗室檢查：血常規(guī)：WBC:4.1*109/LHGB:111g/LPLT:114*109/L新建縣xxxxxxx院姓名：xxxxxx性別：男年齡：76歲科別：中醫(yī)科床號：十床住院號：1892西醫(yī)鑒別診斷：本病需與流行性感冒鑒別。流行性感冒常有明顯的流感接觸史，全身癥狀較重，高熱、眼結膜炎癥