中醫(yī)完整病歷模板

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1、中醫(yī)完整病歷模板姓名：殷福文性別：男年齡：52歲民族：漢族籍貫：江蘇省建湖縣婚姻狀況：已婚工作單位與職別：上海彭浦機(jī)器廠炊事員入院日期：2010年1月4日農(nóng)歷：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陳述者：患者本人主訴：上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便2次。現(xiàn)病史：患者于2009年初起出現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不噯氣、泛酸，無惡心、嘔吐，與飲食無明顯關(guān)系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無明顯規(guī)律發(fā)展為有規(guī)律：一般在飯后2-3小時(shí)發(fā)作，無放射性痛，偶有噯氣、反酸，未出現(xiàn)嘔吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持續(xù)約15-20分鐘，得食則安

2、。服用硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規(guī)律后，自己每天在發(fā)病前1小時(shí)服藥，可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月3日上午無明顯誘因而突然干到精神疲乏無力，下午1時(shí)又上腹部疼痛伴有燒灼感。3時(shí)左右，飲用麥乳糖300ml。繼而出現(xiàn)精神萎軟，四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g。20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫，送醫(yī)院急診。當(dāng)時(shí)神志清楚，血壓正常，大便潛血試驗(yàn)（＋＋＋），血紅蛋白88g/l，當(dāng)即予補(bǔ)液止血等治療，4月清晨又解柏油樣便1次，約200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。既往史：平素健康，幼時(shí)有無患過“麻疹”不

3、詳，否認(rèn)膿血便及其他急慢性傳染病史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧五官：牙，上牙右邊第4顆曾因“齲病”經(jīng)常疼痛，已于10年前拔除，余無特殊。呼吸：無長(zhǎng)期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng)：1989年因大便表面有鮮血，診為“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。血液系統(tǒng)：無頭昏、皮膚黏膜出血及其他慢性出血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰痛、浮腫史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。外傷、手術(shù)史：1999年左

4、手背及右手手指外傷，致右手食指1-2節(jié)缺損，左手手背疤痕。中毒及藥物過敏史：無。個(gè)人史：生于上海，未到過外地。16歲參加工作。吸煙20年，每天10-20支；飲酒20年，每次飲白酒50ml。近半年已戒煙。20歲結(jié)婚，妻有高血壓病史。家族史：20年前父親患結(jié)核病故；母親10年前病故，病因不詳。姐有高血壓病史。二子一女均身體健康。5體格檢查一般情況：體溫37°C，脈搏62次/分，脈細(xì)緩，呼吸16/min，血壓135/82.5mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神志清楚，應(yīng)答切題，查體合作。皮膚：面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗、

5、皮疹、紫癜。胸腹部多處散在紅豆大小白斑，針尖大小紅痣及少數(shù)黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蜘蛛痣及潰瘍。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛。頭部：無壓痛、無外傷、疤痕，頭發(fā)烏黑光亮。頭顱：無畸形。眼部：眉毛不脫落。睫毛無倒生。雙眼皮無浮腫，眼球不突出。瞼結(jié)膜稍蒼白，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射良好，視力較差。耳部：雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。乳突無壓痛。聽力粗測(cè)正常。鼻部：無畸形，無鼻壟、流涕、鼻中隔無偏曲。嗅覺無特殊，各鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖缴缘瑹o瘡瘍、皸裂，牙齒上牙右邊第4顆缺失，齲蝕，齒齦無腫痛、出血及潰膿。舌

6、質(zhì)偏淡，舌苔薄白。舌居中，無震顫、萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。頸部：對(duì)稱，柔軟，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)，氣管居中。胸部：胸廓兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對(duì)稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)顫兩側(cè)相等，無胸膜摩擦感。叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動(dòng)度4cm。聽診：兩肺呼吸陰清晰，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨正中線內(nèi)0.5cm處，無彌散，心前區(qū)無局限膨隆及異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位于

7、第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性沖動(dòng)，無摩擦感及細(xì)震感。脈細(xì)緩。叩診：心濁音界如下：左（cm）肋間右（cm）2Ⅱ33Ⅲ53Ⅳ7Ⅴ9聽診：心律齊，心率62/min。心尖部可聞及1級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，其他各瓣膜部位無雜音，無心包摩擦音，A2>P2腹部視診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動(dòng)波及腸型。觸診：腹柔軟，無壓痛反跳痛，喜按。肝肋緣下1cm，劍突下3cm，質(zhì)地柔軟，邊緣銳，表面清，無觸痛。脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及。叩診：肝濁音上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。5外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，尿

8、道口無分泌物。睪丸雙側(cè)等大，無觸痛、無腫脹，附睪無結(jié)節(jié)。肛門胸膝位