中醫(yī)完整病歷模板

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1、中醫(yī)住院病歷姓名醫(yī)范文工作單位職別上海彭浦機(jī)器廠炊事員性別男住址上海市中山中1316號(hào)年齡52歲入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍貫江蘇建湖縣病史記錄日期2010-1-4民族漢病史陳述者患者本人　　主訴上腹部隱痛1年，伴頭昏，黑便2次　　現(xiàn)病史　患者于2009年初起發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不暖氣、泛酸，無惡心、嘔吐、與飲食無明顯關(guān)系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無規(guī)律性發(fā)展為有規(guī)律性，一般在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，無放射性痛，偶有暖氣、反酸、未發(fā)現(xiàn)嘔吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食則安。每次疼痛持續(xù)約15～20分鐘。服硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后

2、癥狀可以緩解。自得疼痛規(guī)律性后，自己每天在發(fā)病前一小時(shí)服藥，可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月3日上午無顯誘因突感神經(jīng)疲乏力，下午一時(shí)感腹況且燒灼感，3時(shí)左右進(jìn)熱麥乳精300ml。繼而出現(xiàn)精神萎軟。四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g，20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫、即送本院急診。當(dāng)時(shí)神志清楚，血壓正常，大便隱血試驗(yàn)+++，血紅蛋白88g/L。給補(bǔ)液、止血等治療，4日清晨又解柏油樣糊狀便一次，約200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。　　過去史　平素健康，幼年時(shí)有無患過“麻疹”不詳，否認(rèn)膿血便及其他急慢性傳染病史。預(yù)防接種不清楚?！　∠到y(tǒng)

3、回顧　　五官：牙4

4、曾因“齲病”經(jīng)常疼痛，于10余年前撥除，余無特殊?！　『粑到y(tǒng)：無長(zhǎng)期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史?！　⊙h(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難諑下肢浮腫史?！　∠到y(tǒng)：1989年因大便表面有鮮血，診斷“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史?！　⊙合到y(tǒng)：無頭昏、皮膚粘膜出血及其他慢性出血史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰豢、浮腫史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、眩暈、昏厥、抽畜、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。　　運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折骨?！　⊥鈧?、手術(shù)史：1999年左手背及右示指外傷，致示指第1～2兩節(jié)缺損，

5、左手背疤痕。中毒及藥物過敏史：無?！　€(gè)人史　生于上海，未到過外地。16歲參加工作，吸煙20年，每天10～20支；飲酒20年，每次白酒50ml。近半年已戒煙。20歲結(jié)婚，妻有高血壓史?！　〖彝ナ贰?0年前父患結(jié)核病故；母10年前病故，病因不詳；姐有高血壓病史。二子一女身健康?！　◇w格檢查　　一般情況　體溫37℃，脈搏62/min，脈象細(xì)緩，呼吸16/min，血壓18/11kpa(135/82.5mmHg)發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神經(jīng)清楚，應(yīng)答切題，檢查合作?！　∑つw　面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗，無皮疹、紫癜。胸腹部多處散在共豆大

6、小白斑、針尖大小紅痣及少數(shù)黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蛛及潰瘍?！　×馨徒Y(jié)　全身淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛?！　☆^部　　頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷、疤痕、頭發(fā)烏黑光澤、分布均勻?！　⊙鄄浚好济幻撀洌澝珶o倒生，雙眼無浮腫，眼球不突出，瞼結(jié)膜稍蒼白，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)良好。視力較差?！　《浚簝蓚?cè)耳郭無畸形，外耳道無溢膿及出血，乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常?！　”遣浚簾o畸形，無鼻塞、流涕、鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，各鼻竇無壓痛?！　】谇唬嚎诖缴缘?，無皰疹，皸裂，牙齒4缺如，齲蝕，齒齦無腫痛，出血及溢膿，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，舌居

7、中，無震顫，萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中?！　☆i部　以稱，柔軟，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)，氣管居中?！　⌒夭俊⌒乩獌蓚?cè)對(duì)稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對(duì)稱。　　肺臟　視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱?！　∮|診：語顫兩側(cè)相等，無胸膜摩擦感。　　叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動(dòng)度4cm?！　÷犜\：兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。　　心臟視診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無彌散，心前區(qū)無局限膨隆及異常搏動(dòng)?！　∮|診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位于在第5肋

8、間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性沖動(dòng)，無摩擦感及細(xì)震顫。脈細(xì)緩?！　∵翟\：心濁音界如右表?！　÷犜\：心律齊，心率62/min，心尖部可聞及Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，其他各瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音。A2＞P2。左（Cm）肋間右（cm）2Ⅱ33Ⅲ53Ⅳ7Ⅴ9　　腹部視診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲線，無胃腸蠕動(dòng)波及腸型。　　觸診：腹柔軟，無壓痛及反跳痛，喜按，肝肋緣下1cm、劍突下3cm、質(zhì)軟，邊緣銳，表面滑、無觸痛。脾肋下未觸及，腎未觸及?！　∵翟\：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩無痛，無過度回聽響，腹部無移動(dòng)性音