2015-cdc-梅毒的診斷和治療指南解讀

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1、2015CDC梅毒的診斷和治療指南解讀2015-11-10婦產(chǎn)科網(wǎng)2015年美國(guó)疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南（續(xù)）一毒的診斷和治療指南來(lái)源:ChineseGeneralPractice,2015z18（27）:3260-3264作者：樊尚榮梁麗芬（編譯）梅毒是梅毒螺旋體弓I起的系統(tǒng)性疾病。為指導(dǎo)治療及隨訪,將梅毒分成三期：一期梅毒（如感染部位潰瘍或硬下疳）、二期梅毒（包括但不僅限于皮疹、皮膚黏膜病變及淋巴結(jié)病變）和三期梅毒（如心臟病變或樹(shù)膠腫）。缺乏臨床表現(xiàn),僅血清學(xué)檢查陽(yáng)性的梅毒螺旋體感染稱潛伏梅毒，感染期在1年內(nèi)稱為早期潛伏梅毒,其余的稱為晚期潛伏梅毒或分

2、期未明的潛伏梅毒。神經(jīng)梅毒可以岀現(xiàn)在梅毒的各期。早期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有顱神經(jīng)功能障礙、腦膜炎、卒中、精神狀態(tài)的急性改變及聽(tīng)力、視力異常。晚期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如三期梅毒）出現(xiàn)在感染后10~30年內(nèi)。誅鄉(xiāng)斷蠟旋體檢查:病損分泌物做抹片，在暗視野顯微鏡下見(jiàn)到可活動(dòng)的梅毒螺旋體即可確診。或性病研究試驗(yàn)（VDRL）;螺旋體試驗(yàn)包括熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TP-PA）和梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）等。非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度與梅毒活動(dòng)期相關(guān)，可以用于評(píng)價(jià)療效。治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度可以下降甚至轉(zhuǎn)陰，有些患者規(guī)范治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體可以持

3、續(xù)存在，稱為"血清固定”。大部分梅毒患者螺旋體試驗(yàn)可以終生持續(xù)陽(yáng)性。螺旋體試驗(yàn)抗體滴度與療效無(wú)關(guān)。部分臨床實(shí)驗(yàn)室將螺旋體試驗(yàn)用作梅毒初篩試驗(yàn)。梅毒初篩試驗(yàn)陽(yáng)性的患者需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的非螺旋體試驗(yàn)，根據(jù)非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度決定進(jìn)一步治療方案。若非螺旋體試驗(yàn)陰性，貝!J應(yīng)行另夕—種螺旋體試驗(yàn)。若第2次螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性，除其性生活史提示有再次感染可能,既往接受過(guò)治療的患者不需要進(jìn)一步處理,應(yīng)在2?4周后再次進(jìn)行非螺旋體試驗(yàn)，避免漏診早期感染。未接受過(guò)治療的患者應(yīng)給予治療。除了病史或查體提示近期感染的患者外，其余按晚期潛伏梅毒治療。若第2次螺旋體試驗(yàn)陰性，流行病學(xué)風(fēng)險(xiǎn)及臨床上考慮梅毒

4、可能性低時(shí)，不建議進(jìn)一步檢查及治療。若第2次螺旋體試驗(yàn)結(jié)果為弱陽(yáng)性，在彳氐危情況下，也不建議治療。對(duì)于合并HIV感染患者，血清學(xué)檢查也可以用于梅毒的診斷及療效評(píng)價(jià)。當(dāng)臨床表現(xiàn)提示早期潛伏梅毒，而血清學(xué)檢查陰性時(shí)，對(duì)于有梅毒高危因素的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療,并考慮進(jìn)一步檢查。腦脊液檢查：腦脊液檢查包括腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白測(cè)定和腦脊液VDRL。神經(jīng)梅毒的診斷：（1）血清學(xué)檢查陽(yáng)性；（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；G）腦脊液檢查異常（腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白測(cè)定異常，加上腦脊液VDRL陽(yáng)性）。腦脊液VDRL診斷神經(jīng)梅毒的特異度高，但靈敏度低。如果患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，腦脊液VDRL

5、陽(yáng)性，在排除血液污染后，可診斷神經(jīng)梅毒。腦脊液VDRL陰性，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)梅毒的癥狀和體征，血清學(xué)檢查陽(yáng)性時(shí)，如果腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白測(cè)定異常,考慮診斷神經(jīng)梅毒。也可以考慮行腦脊液FTA-ABS。與腦脊液VDRL相比，腦脊液FTA-AB陰性，尤其對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)沒(méi)有特異性的患者,不應(yīng)考慮神經(jīng)梅。對(duì)于合并HIV感染的患者，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)偏高（白細(xì)胞＞5/mm3）,為提高診斷準(zhǔn)確性，這類(lèi)患者腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)異常的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)提高為白細(xì)胞＞20/mm3o冒治療各期梅毒的首選治療藥物均為青霉素G。根據(jù)分期和臨床表現(xiàn)決定劑型、劑量和療程。（一）不同時(shí)期梅毒的治療1.一期梅毒.二期梅毒

6、推薦方案：成人推薦方案，節(jié)星青霉素，240萬(wàn)U,單次，肌肉注射。新生兒及兒童推薦方案，茉星青霉素，5萬(wàn)U/kg,最大劑量240萬(wàn)U,單次，肌肉注

7、土隨訪、療效評(píng)價(jià)和重復(fù)治療:在治療后第6個(gè)月、第12個(gè)月進(jìn)行非螺旋體試驗(yàn)評(píng)價(jià)療效,如果療效不確定或懷疑再次感染梅毒，可以增加隨訪次數(shù)。如在治療后6個(gè)月內(nèi)臨床癥狀及體征持續(xù)存在或再次出現(xiàn)，或持續(xù)2周出現(xiàn)血清學(xué)檢查抗體滴度增高4倍或以上，應(yīng)視為治療失敗或再次感染梅毒，對(duì)于此類(lèi)患者沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法,至少應(yīng)追蹤臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查、HIV檢查及腦脊液檢查,如果無(wú)法隨訪,應(yīng)予以重新治療。推薦經(jīng)腦脊液檢查排除神經(jīng)梅毒后，予以茉星青霉素

8、，240萬(wàn)U,1次/周,肌肉注I芥共3次。特殊情況:青霉素過(guò)敏。多西霉素100mg，口服，2次/d,連續(xù)14do四環(huán)素500mg,4次/d,口服，連續(xù)14de頭砲曲松1~2g,1次/d,肌肉注射或靜脈滴注,連續(xù)10~14d。阿奇霉素2g,單次口服，對(duì)某些一期梅毒及二期梅毒有效，僅當(dāng)青霉素或多西霉素治療無(wú)效時(shí)可以選用。阿奇霉素方案不能用于男■男性交者、合并HIV感染患者和孕婦。若青霉素過(guò)敏者的依從性及隨訪追蹤不能確定時(shí)，應(yīng)先行脫敏治療后予以茉星青霉素治療。2.三期梅毒包括神經(jīng)梅毒和潛伏梅毒以外的晚期梅毒，如心血管梅毒或梅毒瘤樹(shù)膠腫等。推薦方案：節(jié)星青霉