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1、第二十三章急性中毒的藥物治療學(xué)習(xí)要求1.掌握：各類(lèi)急性中毒的治療原則及藥物治療方法。2.熟悉：各類(lèi)急性中毒常用治療藥物的作用特點(diǎn)和使用注意事項(xiàng)。3.了解：各類(lèi)急性屮毒的屮毒機(jī)制和臨床表現(xiàn)。急性中毒是指短吋間內(nèi)毒物通過(guò)吞食、吸入、皮膚吸收或注射等途徑進(jìn)入人體內(nèi)，引起急性病理生理改變英至死亡的過(guò)程。臨床上根據(jù)毒物種類(lèi)將急性中毒分為化學(xué)性毒物中毒(包括約物、農(nóng)約、有害氣體和有機(jī)溶劑)、植物性毒物中毒和動(dòng)物性毒物中毒。雖然各類(lèi)急性屮毒的毒理、臨床表現(xiàn)和治療方案冇很大差異，但基本原則是相似的。在臨床實(shí)踐中
2、，對(duì)于急性中毒患者的救治一般采用如下原則：要立即停止患者與毒物的再接觸;采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、清洗腸道等手段清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的毒物；通過(guò)補(bǔ)充血容量、血液透析、用強(qiáng)利尿劑等手段促進(jìn)體內(nèi)已吸收毒物的排出；針對(duì)各類(lèi)急性中毒的臨床表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)癥治療，維持生命體征；及早采用特異性拮抗毒物的治療措施。第一節(jié)常見(jiàn)藥物中毒一、阿片類(lèi)藥物中毒【中毒機(jī)制】阿片類(lèi)約物包括嗎啡、可待因、美沙酮、芬太尼等，過(guò)量使用可致中毒，主要激動(dòng)體內(nèi)阿片受體，對(duì)屮樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮、后抑制，但以抑制為主。嗎啡可抑制大腦皮質(zhì)的高級(jí)中樞、
3、延髓呼吸中樞、血管運(yùn)動(dòng)中樞和咳嗽中樞，興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)；提高胃腸道平滑肌及其括約肌張力，減慢腸管推進(jìn)型蠕動(dòng)，對(duì)支氣管、膽管及輸尿管平滑肌也有類(lèi)似作用；大劑量嗎啡還可促進(jìn)組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高。嗎啡成人中毒量為60mg,致死量為250mg；阿片浸膏的致死量為嗎啡的10倍，口服致死量為2-5g；可待因毒性為嗎啡的1/4,其中毒+齊IJ量為200mg,致死量為800mgo原有慢性疾病如慢性肝病、慢性肺病等的患者更易發(fā)生中毒；飲酒者即使治療劑量也可導(dǎo)致屮毒；巴比
4、妥類(lèi)催眠藥與本類(lèi)藥物冇協(xié)同作用，合用易致屮毒?！九R床表現(xiàn)】急性阿片類(lèi)藥物屮毒有短暫的欣快感和興奮表現(xiàn)。輕者僅有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、興奮或抑郁，重者出現(xiàn)昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸抑制等。當(dāng)脊髓反射增強(qiáng)時(shí)，常有驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張。急性中毒12小吋內(nèi)多死于呼吸麻痹，幸存者常并發(fā)肺部感染。【治療原則】1.維持中毒者的生命體征保持患者呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行人工呼吸；補(bǔ)充血容量，維持血壓的正常；糾正心律失常。2.促進(jìn)毒物排出，中斷對(duì)機(jī)體的繼續(xù)損害采用洗胃和導(dǎo)瀉的方法阻止毒物吸收；應(yīng)用利丿求劑或高滲葡萄
5、糖注射液盡快促使毒物排出體外。3.使用特效解毒劑及生理拮抗劑治療呼吸抑制可用阿托品刺激呼吸中樞；昏迷者有呼吸道吸入性感染可應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，并用特異性拮抗劑治療?！舅幬镏委煛?-)常用藥物分類(lèi)臨床常用阿片受體阻斷劑，即選用化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡極相似，對(duì)阿片受體有拮抗作用的藥物。該類(lèi)谿物有納洛酮和烯丙嗎啡。納洛酮(naloxone)身并無(wú)明顯谿理效應(yīng)及毒性，給止常人注射12nig后，不產(chǎn)生任何癥狀；注射24nig只產(chǎn)生輕微困倦。但對(duì)嗎啡屮毒者，肌內(nèi)或靜脈注射小劑量(0.4-0.8mg)就能迅速逆
6、轉(zhuǎn)嗎啡的作用，1-2分鐘就可消除呼吸抑制現(xiàn)象，增加呼吸頻率。對(duì)嗎啡成癮者可迅速誘發(fā)戒斷癥狀。烯丙嗎啡(nalorphine)能迅速及特異性對(duì)抗嗎啡和其他與嗎啡結(jié)構(gòu)相類(lèi)似鎮(zhèn)痛藥的許多作用，如欣快感、鎮(zhèn)痛、催眠、呼吸抑制、催吐、縮瞳以及胃腸道平滑肌痙攣等作用，用后3-4分鐘呼吸可恢復(fù)正常、發(fā)組消失、反射恢復(fù)。同時(shí)能使鎮(zhèn)痛藥物成癮者迅速出現(xiàn)戒斷現(xiàn)象。（二）治療藥物的選用1?阻止吸收促進(jìn)排泄發(fā)現(xiàn)中毒患者后，首先確定中毒途徑，以便盡快排出毒物，終止毒物繼續(xù)吸收。中毒較久的口服患者仍應(yīng)洗胃，曲于幽門(mén)痙攣，可
7、能冇少量藥物長(zhǎng)時(shí)間貯留胃內(nèi),禁用阿樸嗎啡催葉。如發(fā)覺(jué)皮下注射嗎啡過(guò)量，迅速用止血帶扎緊注射部位上方，局部冷敷，以延緩吸收，結(jié)扎帶應(yīng)間歇放松。2.對(duì)癥和特異性拮抗劑治療可用阿托品以刺激呼吸中樞，并保持呼吸道通暢，條件允許應(yīng)吸氧。盡早應(yīng)用阿片類(lèi)解毒劑，臨床常以納洛酮為首選。納洛酮0.4-0.8mg肌注或靜注，給藥3-4次,必要時(shí)可以0.8-1.2mg靜脈滴注維持。如反復(fù)注射納洛酮至20mg仍無(wú)效,則應(yīng)考慮合并有缺氧、缺血性腦損傷，或合并其他藥品、毒品中毒。也可用烯丙嗎啡每次5-10mg靜注，必耍吋間
8、隔10-15分鐘重復(fù)注射，總量不超過(guò)40噸。嚴(yán)重中毒吋每次劑量可酌情增加。慢性中毒治療，叮在2-3周內(nèi)逐漸撤除藥物，同時(shí)以巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜劑對(duì)癥處理。二、巴比妥類(lèi)藥物屮毒【中毒機(jī)制】巴比妥類(lèi)約物主要阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，有劑量一效應(yīng)關(guān)系：低劑量巴比妥類(lèi)約物能降低神經(jīng)遞質(zhì)突觸后的興奮性，減少遞質(zhì)的釋放，促進(jìn)GABA、地西泮與其受體的結(jié)合；大劑量直接具有擬似GABA的作用，使氯通道開(kāi)放，亦能延tGABA介導(dǎo)的氯通道開(kāi)放時(shí)間。隨劑量增加，產(chǎn)生由鎮(zhèn)靜、催眠到麻醉的作用。對(duì)皮質(zhì)下屮樞（間腦、屮腦、腦橋
