臨床藥物治療學(xué)-藥物治療的基本過程

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1、第三章藥物治療的基本過程40第三章藥物治療的基本過程學(xué)習(xí)要求1．掌握：藥物治療的基本過程；治療藥物的選擇；根據(jù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)給藥方案的方法；給藥方案的制訂。2．熟悉：治療藥物監(jiān)測(cè)；給藥方案的調(diào)整；患者的依從性和用藥指導(dǎo)。3．了解：處方的結(jié)構(gòu)、類型、規(guī)則和注意事項(xiàng)。．第一節(jié)概述藥物治療是臨床醫(yī)師與藥師利用可支配的藥物資源對(duì)機(jī)體的異常生理、病理或病理生理狀態(tài)進(jìn)行矯治的過程。臨床醫(yī)師與藥師在藥物治療過程中的一般思維過程為：首先需要明確患者的問題，即對(duì)疾病的明確診斷，隨后擬定治療目標(biāo)并選擇適當(dāng)?shù)乃幬?、劑型、劑?/p>

2、與療程，然后開具處方并指導(dǎo)患者用藥，開始藥物治療的過程。在此過程中，監(jiān)測(cè)臨床與實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，如符合預(yù)期結(jié)果則繼續(xù)原治療方案，如發(fā)現(xiàn)治療效果不佳則要找到原因、修正原治療方案或制訂新的治療方案，直至完全達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，使患者獲得痊愈或最大限度地改善病情。本章將就藥物治療的基本過程進(jìn)行闡述(圖3-1)。開始治療（處方+指導(dǎo)）重新檢查相關(guān)環(huán)節(jié)痊愈無效選擇治療方案確定治療目標(biāo)明確診斷重新檢查各個(gè)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)治療效果療效評(píng)估終止治療繼續(xù)原治療方案未愈或慢性疾病有效出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)圖3-1藥物治療的基本過程第一步：明

3、確診斷正確診斷是開始正確治療的關(guān)鍵性步驟之一。正確的診斷是在綜合分析各種臨床信息的基礎(chǔ)上作出的，包括患者主訴、詳細(xì)的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查。第三章藥物治療的基本過程40正確的診斷意味著對(duì)疾病的致病因素、病理改變與病理生理學(xué)過程有較清楚的認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上，才能使治療措施準(zhǔn)確地針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)起效，促使病情向好的方向轉(zhuǎn)歸。臨床藥師的主要職責(zé)是在醫(yī)師作出正確診斷的前提下，協(xié)助醫(yī)師制訂完善的藥物治療方案，實(shí)施正確的藥物治療。實(shí)際工作中，有時(shí)確立診斷的依據(jù)可能并不充分，而治療又是必須進(jìn)

4、行的。此時(shí)仍需擬定一個(gè)初步診斷，才能進(jìn)入下一步治療。例如：一位中年婦女有對(duì)稱性的關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和腫脹，晨起加重，無感染病史，可初步診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在無其他禁忌證的情況下可以開始阿司匹林治療，如癥狀很快明顯改善則有助于確定上述診斷，即臨床上所謂的診斷性治療。需要指出的是，在診斷完全不明確的情況下即盲目地開始對(duì)癥治療，有時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重后果。例如：對(duì)急性腹痛的患者如未診斷清楚就給以鎮(zhèn)痛藥治療，雖然能暫時(shí)緩解疼痛，但有可能掩蓋急腹癥病情惡化的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重后果。第二步：確定治療目標(biāo)治療目標(biāo)是

5、在對(duì)疾病和患者情況充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，確立的疾病治療希望達(dá)到的最終結(jié)果。目標(biāo)的確立是一個(gè)決策過程，不僅要從治療疾病本身出發(fā)，而且要從患者綜合結(jié)果(outcome)去考慮。治療目標(biāo)越明確，治療方案越簡(jiǎn)單，選擇藥物就越容易。例如：將高血壓患者的舒張壓降至某一水平，控制糖尿病患者的血糖至正常范圍，鎮(zhèn)咳或抑制焦慮等均為明確的治療目標(biāo)。但是，治療目標(biāo)往往需要既能改善患者目前的病理生理狀態(tài)，又能改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，這導(dǎo)致了藥物治療方案的復(fù)雜性，也影響著患者可能獲得的最大療效。例如：控制高血壓是高血壓治療的首要目標(biāo)

6、，但是治療高血壓需要終生用藥，治療目標(biāo)不僅是嚴(yán)格控制血壓，更應(yīng)是降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；針對(duì)妊娠婦女的藥物選擇不僅要考慮婦女的疾病，還要考慮藥物對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)；對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，既要抑制炎癥、緩解疼痛，又要盡可能延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病程進(jìn)展；同樣診斷為乳腺癌，早期的治療目標(biāo)是清除腫瘤細(xì)胞、延長(zhǎng)生存期，而晚期則是改善癥狀、提高患者生命質(zhì)量，因此，乳腺癌的早期與晚期治療方案有很大的不同。治療目標(biāo)的確定實(shí)際也設(shè)立了一種對(duì)治療結(jié)果的期望，建立了醫(yī)患雙方對(duì)最終治療結(jié)果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，如果患者對(duì)治療結(jié)

7、果的期待與醫(yī)藥工作者確定的治療目標(biāo)不同，當(dāng)這種期待在治療過程中未能實(shí)現(xiàn)時(shí)，就可能導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)藥工作者的不信任，從而影響患者對(duì)治療的依從性(conlpliance)。例如，對(duì)急性腹痛的患者，其家屬希望立即止痛，而醫(yī)師則希望診斷明確后再用藥。在這種情況下，患者或家屬有可能繞過堅(jiān)持正確的治療原則但卻“不近人情"的醫(yī)師而找到另一位能夠?yàn)槠淞⒓撮_具“止痛藥"處方的“好醫(yī)師"。而后者的行為卻明顯違背急腹癥藥物使用的基本原則，其后果有可能是致命的。因此，要通過與患者的有效交流，使他們對(duì)自己疾病的治療效果產(chǎn)生正確的預(yù)期

8、。第三步：選擇治療方案針對(duì)一個(gè)治療目標(biāo)往往有多個(gè)治療方案，多種治療藥物。需要綜合考慮疾病、患者各方面的情況和藥物的藥理學(xué)特征，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便的原則，確定治療藥物、劑型、劑量和療程，選擇最佳治療方案。例如，對(duì)上述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，有必要了解患者過去是否對(duì)阿司匹林發(fā)生過不良反應(yīng)，有無潰瘍病史，藥費(fèi)是否是一個(gè)特別重要的考慮因素，家族中是否有其他遺傳相關(guān)性疾病患者等。基于這些信息，可從非甾體抗炎藥中選擇一個(gè)合適的藥物。如果患者不能耐受阿